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HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA
GUIA DE VALORACION POR DOMINIOS
DEL PACIENTE ADULTO

Especifique cuando así se requiera, frecuencia, cantidad, tipo, características, etc. Si algún dato
no estáconsiderado en la guía, especifíquelo en el punto B. (Estado actual de la persona).

A.- DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre ________________________________Género ____________Edad____________
Lugar deprocedencia______________________________ Escolaridad_________________
Referido por: institución ______________________ iniciativa propia ___________________
Edo. Civil ____________________ Religión______________________________________
Fecha de ingreso_____________Servicio________________Cama____________________
Fuente de información______________________Expediente_________________________Nombre del Responsable _____________________________________________________
B.- MOTIVO DE LA CONSULTA:
Enfermedad actual
Diagnostico deingreso_______________________________________________________
Tratamiento antes del ingreso _________________________________________________
_________________________________________________________________________
Diagnostico actual__________________________________________________________
Tratamiento actual __________________________________________________________
C.- ESTADO ACTUAL DE LA PERSONA:
Razones para elingreso______________________________________________________
__________________________________________________________________________
Inicio de la enfermedad _________________________________________________________________________________________________________________________________
El paciente conoce su diagnostico?_ ____________________________________________
El paciente se ha hospitalizado anteriormente por elmismo padecimiento _______________
Especifique otra causa de hospitalización ________________________________________
Signos vitales: Temp. ____Pulso ____Respiración _________ FC ________TA...