IVESA RG 005 Prepacional y test alcohol y drogas

CERTIFICADO DE ACEPTACION DE EXAMENES
DE ALCOHOL Y DROGAS
YO,

de Nacionalidad CHILENA

RUT:

y de actividad

en el cargo de

autorizo a la Constructora IVESA LTDA., Rut: 76.147.029-9, en calidad demi empleador a efectuarme
los exámenes que estime conveniente y en especial exámenes de ALCOHOL Y

DROGAS, cuando así

lo estime conveniente.

MI GRUPO DE SANGRE ES

ALERGICO A LA PENICILINA

SI

NOAdemás declaro conocer el Reglamento Interno de la Empresa, sobre todo en lo que dice relación al
NO CONSUMO DE ALCOHOL Y DROGAS (CERO CONSUMO).

Se extiende el presente a petición de la Empresa ypara los fines que esta estime conveniente.

Nombre del Trabajador

:

Cedula de Identidad

:

Firma / Huella Trabajador

:

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
DECLARACIÓNPREOCUPACIONAL

DEPTO. PREV. RIESGO

FECHA

:
:
NOMBRE
:
CÉDULA DE IDENTIDAD
:
FECHA DE NACIMIENTO
:
:
EDAD
ESTADO CIVIL
:
DIRECCIÓN
:
TELÉFONO FIJO O CELULAR:
PROFESIÓN U OFICIO
:
GRUPO SANGUÍNEO
:1/7/2013

PROYECTO

ROL

FECHA

1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES
SI
NO

RESPUESTAS

PREGUNTAS

¿ HA SUFRIDO ALGÚN ACCIDENTE DEL TRABAJO ?
¿ HA SIDO OPERADO ?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA CARDÍACO, PULMONARO RENAL ?
¿ HA SUFRIDO LESIÓN DE ESPALDA, HUESOS O MÚSCULOS ?
¿ SUFRE DE VÉRTIGOS, MAREOS O NÁUSEAS EN ALTURA ?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA ALÉRGICO ?
¿ TIENE VISIÓN NORMAL ?
¿ USA LENTES ÓPTICOS ?
¿ TIENEOÍDOS NORMAL ?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA ?
¿ PADECE DE DIABETES ?
¿ SUFRE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL ?

2.-

HÁBITOS
SI

NO
¿ FUMA Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?
¿ BEBE Y QUÉ TAN AMENUDO LO HACE ?
¿ QUÉ MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUÁL TOMA ?
¿ CONSUME O HA CONSUMIDO DROGAS ? (INDIQUE QUE TIPO)

3.- EXPERIENCIA LABORAL
INDICAR OCUPACIÓN, LUGAR, OBRA Y FECHA DE ÚLTIMO TRABAJ
¿CUÁNTO TIEMPO LABORA EN IVESA?
OBSERVACIONES DE PREVENCION DE RIESGOS

Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la
Ley 19.628, autorizo a mi...