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ESCUELA PREPARATORIA OFICIAL No.13
C.C.T. 15EBH0072H
C.C.T. 15EBH0349D

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

NOTA: Sea tan amable de llenar esta solicitud con letra de molde
Semestre: 1 ⃝ 2 ⃝ 3⃝ 4 ⃝ 5 ⃝ 6 ⃝ TURNO: Aciertos de examen:

DATOS PERSONALES
Apellido paterno | Apellido materno | Nombre (s) |
| | |
Fecha de nacimiento | Sexo | Edad | CURP |/ / | M | F | | |
Domicilio (Calle y número) | Colonia/Localidad | Código Postal |
| | |
Entre Calle y Calle | Referencia (lugar cercano a tu casa) |Municipio |
| | |
Correo electrónico | Escuela de procedencia | Promedio |
| | |

ESTADO DE SALUD Y HÁBITOS PERSONALES
¿Cuentas con algún servicio médico? Si ⃝ No ⃝¿Cuál? |Número de seguridad social |
¿Cómo consideras tu estado de salud actual? Bueno ⃝ Regular ⃝ Malo ⃝ | ¿Padeces alguna enfermedad crónica?Si ⃝ No ⃝ Explique | ¿Cuál es tu meta en lavida? |
¿Practicas algún deporte?Si ⃝ No ⃝ ¿Cuál? | ¿Perteneces a algún club social, cultural o deportivo? Si ⃝ No ⃝ ¿Cuál? | ¿Cuál es tu pasatiempo favorito? |

¿ERES BECARIO?
SITIENES BECA, MENCIONA ¿CUÁL?
⃝ Secretaría de Educación Pública, ⃝ Gobierno del Estado de México, ⃝ Oportunidades, ⃝ OTRA (especifica)
_________________________
DATOS FAMILIARESNombre completo | Grado máximo de estudios | Ocupación | Teléfono(en caso de emergencia) | Correo electrónico |
PADRE | | | | |
Domicilio | Colonia | Municipio | Código Postal | CURP |
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Nombre completo | Grado máximo de estudios | Ocupación | Teléfono(en caso de emergencia) | Correo electrónico |
MADRE | | | | |
Domicilio: | Colonia | Municipio | Código Postal| CURP |
| | | | |
Nombre completo | Grado máximo de estudios | Ocupación | Teléfono(en caso de emergencia) | Correo electrónico |
TUTOR | | | | |
Domicilio | Colonia | Municipio |...