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IDENTIFICACIÓN
Fecha de elaboración
Septiembre 11 del 2013
Fecha de ingreso
Septiembre 11 del 2013
Nombres:
Alex Enrique
Apellidos
Vargas herrera
Cc
1063290761
Estado civil
Soltero
Sexo
Masculino
Edad
21
Fecha de nacimiento
15 de abril de 1991
Lugar de nacimiento
Barranquilla
Ocupación
Auxiliar de enfermería
Escolaridad
Profesional
Residencia
BarranquillaProcedencia
Barranquilla
Natural
Colombia
Régimen de salud
Caja Copia
Grupo sanguíneo
O positivo
Religión
Católica
Raza
mestiza
Acompañante
Madre
Confiabilidad
Buena

MOTIVO DE CONSULTA
“Tengo fiebre y vómito”

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino de 21 años de edad, que ingresa al hospital barranquilla presentando un cuadro clínico de aproximadamente 2 días de evolución,caracterizado por alzas térmicas cuantificadas en 40°C, asociada a vómito de contenido alimentario # 4, y acompañado de cefalea con una intensidad de 10 /10, auto medicado con acetaminofén 500 mg c /6 horas sin mejoría, motivo por el cual consulta.





ANTECEDENTES PERSONALES


SI O NO
OBSERVACIONES
Enfermedades de la infancia
SI
Varicela
Otras enfermedades
NO

Alergias
NOTraumatismo
NO

Quirúrgicos
NO



HABITOS
SI O NO
OBSERVACIONES
Tabaquismo
SI
1 caja al día
Alcohol
SI
ocasional
Drogas
NO

Dietas
NO



ANTECEDENTES FAMILIARES
LÍNEA PATERNA: Padre hipertenso
LÍNEA MATERNA: Abuela diabética





REVISIÓN POR SISTEMA
SINTOMAS GENERALES:
Refiere fiebre, escalofríos y malestar general. Niega, astenia, adinamia, aumento de peso,disminución de peso, sudoración nocturna, insomnio, angustia, historia de anemia.

Órgano de los sentidos:
Afirma fotofobia. Niega, lagrimeo excesivo, sequedad nociva, agudeza visual, dolor ocular, congestión ocular, edemas, diplopía, secreción conjuntival, visión de moscas volantes, dolor de oído, secreción de oídos, tinnitus, sensación de vértigo, sordera, obstrucción nasal, rinitis, epixtasis,sinusitis, secreción nasal, perdida del olfato, sangrado bucal, inflamación de encías.

Sistema cardiovascular:
Niega disnea de esfuerzo, edema de extremidades inferiores, dolor precordial, antecedentes de soplo, hipertensión arterial, fiebre reumática, endocarditis, hipotenso.

Sistema respiratorio:
Niega disnea, tos, expectoración, hemoptisis, puntada de costado, obstrucción bronquial,dolor torácico, oropnea, disnea torácica nocturna, edemas.

Sistema gastrointestinal:
Refiere vómitos. Niega, polifagia, polidipsia, nauseas, pirosis, eructos frecuentes, disfagia, diarrea, síndrome disentérico, estreñimiento, hematemesis, melenas, proctorragia, ictericia, dolor abdominal, colon irritable.

Sistema genitourinario:
Niega, dolor lumbar, poliuria, polaquiuria, disuria, hematuria,orinas turbias, retención urinaria, incontinencia, calibre, cálculos renales.

Sistema endocrino:
Niega, hipotiroidismo, hipertiroidismo, disminución de peso, hirsutismo, agrandamiento de las extremidades.

Extremidades y locomotor:
Afirma dolor articular, rigidez del cuello. Niega, inflamación articular, limitaciones de la movilidad articular, claudicación intermitente, tromboflebitis, gotay dorsolumbalgia.

Piel y anexos:
Refiere erupciones. Niega, equimosis, petequias, prurito, pigmentación, caída del cabello, hipertricosis, cambios de textura y humedad de la piel, sudoración excesiva, cambios en las uñas.

Sistema neurológico:
Refiere cefalea, convulsiones, rigidez muscular. Niega insomnio, vértigo, sincope, lipotimia, cambios mentales, amnesia, afasia, desorientación,parecía, parálisis, hemiparecía, temblor, alteraciones de la marcha, perdida del conocimiento, trastorno de la sensibilidad, traumas craneales, trastornos psiquiátricos, limitación de la movilidad, cansancio.

Venerias:
Niega, enfermedades de trasmisión sexual, sida, secreción uretrales.


EXAMEN FISICO
Signos vitales:
F.C: 110 xmin T.A: 130/90 mmhg F.R: 20 xmin PULSO: 110 xmin
T°...