Javoclon

SOLICITUD PARA LA INCORPORACION DE ESTUDIANTES AL SEGURO FACULTATIVO DEL REGIMEN DEL SEGURO SOCIAL.

__________ FOLIO

DATOS DEL PLANTEL EDUCATIVO
NOMBRE: CLAVE: INSTITUTO TECNOLOGICO DE CUAUTLA17DIT0005X SUPERIOR . . .

PARA USO EXCLUSIVO DEL I.M.S.S.
REGISTRO I.M.S.S. DEL PLANTEL: D14 99005 32 3 . NUMERO DE AFILIACION DEL ESTUDIANTE:____________________________________ NUMERO DE LAUNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR:______________________________

NIVEL EDUCATIVO .

DATOS DEL PLANTEL EDUCATIVO
A) NOMBRE __________________________________________________________________________________________________________
APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE (S)

B) SEXO

1) MASCULINO

2) FEMENINO (
DIA

( ) )
MES

C) FECHA DE NACIMIENTO

(
AÑO

)

(

)

D) LUGAR DENACIMIENTO__________________________________________________

__________________________________________ E) DOMICILIO_________________________________________________________________________________________________________
CALLE NUMERO LOCALIDAD CODIGO POSTAL

_____________________
MUNICIPIO

___________________________
ENTIDAD FEDERATIVA

F) NOMBRE DE LOS PADRESPADRE____________________________________________ MADRE___________________________________________

G) ¿ADEMAS DE ESTUDIAR TRABAJA? H) ¿DE QUIEN DEPENDE ECONOMICAMENTE?

1) SI 1) PADRES 2) CONYUGE

2) NO 3)OTROS__________________
ESPECIFIQUE

( ) ( )

I) ¿EN QUE TRABAJA LA PERSONA DE LA QUE DEPENDE ECONOMICAMENTE?
1) SERVIDOR PÚBLICO 2) EMPLEADO DE EMPRESA PARTICULAR 3) PROFESION U OFICIO POR SU CUENTA4) COMERCIANTE O INDUSTRIAL 5) MARINO O MILITAR 6) AGRICULTOR, GANADERO, CAMPESINO, PESCADOR 7) OBRERO 8) OTROS___________________________ ESPECIFIQUE

( )

J) ¿SE ENCUENTRA PROTEGIDO, YA SEA COMOTRABAJADOR O COMO BENEFICIARIO DE SUS PADRES O DE SU CONYUGE, EN ALGUNA INSTITUCION DE SEGURIDAD? ( ) 1) SI 2) NO K) ¿QUE INSTITUCION LE DA SERVICIOS MEDICOS?
1) SEGURO SOCIAL 2) I.S.S.S.T.E. 3)...