Jcv- 13

I. DATOS GENERALES

1. Edad___________________
2. Sexo:
a) Masculino
b) Femenino
3. Ciclo de Estudio:
a) V
b) VI
4. Ocupación:

a) Estudio
b)Trabajo
c) Estudio y Trabajo

II. COMPORTAMIENTO SEGÚN CONSUMO DE TABACO

5. Que piensas de una persona que fuma:
a) Tiene poca confianza
b) Es tonto
c) Es exitosod) Es Inteligente
e) Es digno de admiración
6. ¿Has Fumado Alguna Vez?
a) Si
b) No
7. Edad de Primer Contacto
a) 10-11 Años
b) 12-13 Años
c) 14-15 Añosd) 16-18 Años
e) 18- a Más
8. Periodo de consumo de tabaco:
a) Diariamente
b) Una vez por semana
c) Menos de una vez por semana
d) No ha fumado
9. Cantidad decigarrillos consumido por dia
a) 1
b) De 2 a 5
c) De 6 a 10
d) De 11 a 20
e) Más de 20
10. Modo de Obtención
a) No fumo
b) Tienda
c) Pedir amigos
d)De otra manera
11. Lugar habitual de consumo
a) Casa
b) Universidad
c) Lugares Públicos
d) Casa de amigos
e) Discotecas/ Fiestas
f) Otros
12. Que sientescuando fumas

a) Yo nunca fumo
b) Placer indescriptible
c) Me siento bien
d) Necesidad de seguir fumando
e) No Siento nada

III. TABACO Y SALUD
13. Fumar es Dañinoa) Totalmente de acuerdo
b) Acuerdo
c) No se
d) Desacuerdo
e) Totalmente desacuerdo
14. Conciencia del Daño a la salud del tabaco
a) Si
b) No
15.Presencia de hábito de fumar en la familia
a) No
b) Ambos
c) No se
d) Sólo papá
e) Sólo mamá
f) Otros
16. Información del daño del tabaquismo por la familia
a) Sib) No
17. Presencia de fumadores en tu presencia de tu casa
a) No
b) De 1 – 2
c) De 3 - 7
18. Conciencia de que ser fumador pasivo daña la salud
a) Si
b) No