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HISTORIA CLINICA:
Definición: Lahistoria clínica es una serie de documentos legales escritos, a base de pasos ordenados y sistematizados, que contienen datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y valoración clínica de un paciente.
Importancia: Es el punto de partida del razonamiento médico, ya que cada dato que se capta da lugar a inferencias que generan hipótesis, con modalides de ratificación orectificación.
Es importante para:
Asistencia
Investigación
Epidemiología
Divulgación
Importancia médico- legal
Instrumento didáctico y auto aprendizaje
Información directa y útil
Diagnóstico
Relación interpersonal médico-paciente
Jurídico legal

SECUENCIA DE REDACCIÓN Y OPERATIVA:
Redacción: La escritura ha de ser legible.
Todos los documentos deben estar firmados de manerapermitan la identificación del autor.
La terminología debe ser la universalmente aceptada por la práctica profesional
No se deben de emplear abreviaturas
La redacción debe ser sistematizada
REGLAS GENERALES PARA OBTENER INFORMACIÓN CONFIABLE Y CORRECTA
Emplear un lenguaje sencillo sin tecnicismos.
Las preguntas hechas deberán sernos útiles del estudio de su paciente.
Siempre serán preguntasen sentido afirmativo.
Las preguntas no deben sugerir respuestas.
Evitar preguntas que dejen dudas.
Debe ser ordenado, en modo metódico y completo
IMPORTANCIA DEL INTERROGATORIO
Proporciona datos que muchas veces es imposible obtener por otros procedimientos.
En ocasiones se tendrá que hacer un diagnóstico únicamente en base a los datos obtenidos en el interrogatorio.
INTERROGATORIOABIERTO:
Actitud de escuchar
Parafraseo
Respuestas continuas y neutrales
Reflexión
Resumen
INTERROGATORIO CERRADO
Actitud de escuchar
Preguntas directas
Respuestas si o no
Respuestas breves
TIPOS DE PREGUNTAS:
Abiertas y cerradas
Directas, indirectas y mixtas
MODO DE FORMULAR LAS PREGUNTAS
Las preguntas se deberán emplear en un lenguaje sencillo, exento de términos científicos, para queel paciente pueda entender lo que queremos saber y así conteste satisfactoriamente.
MODO DE REDACTAR LAS PREGUNTAS Las preguntas a diferencia del modo formularas, aquí será necesario hacer lo contrario, usar un lenguaje más científico usando tecnicismos médicos en donde cualquier médico que lo lea sabrá a lo que se refiere acerca del padecimiento del paciente.
PREGUNTAS FICHA DE IDENTIFICACIÓN:I. ¿Cuál es su nombre?
II. ¿Qué edad tiene?
III. ¿Cuál es su fecha de nacimiento?
IV. ¿actualmente, cual es su domicilio? ¿siempre ha vivido ahí?
V. ¿cuenta con número telefónico local? ¿Cuál es?
VI. ¿en donde nació?
VII. ¿ es usted casado(a)? Cuantos hijos tiene?
VIII. Pertenece usted a alguna religión?
IX. ¿hasta que grado de escolaridad tiene?
X. ¿ a que se dedica actualmente?
XI.¿algún familiar a quien podríamos comunicarnos en caso necesario?
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
¿Sus abuelos viven?, ¿alguna enfermedad? ¿a que edad fallecieron?
 ¿viven sus padres? ¿son o fueron sanos? ¿Qué enfermedades padecen o padecieron? ¿de que murieron? Edad
 ¿tiene hermanos? ¿son sanos? ¿murieron alguno de pequeños? ¿de que murieron?
 ¿su madre tuvo hijos que nacieron antes detiempo? (forma discreta de preguntar por abortos?


ANTEDECENTES NO PATOLOGICOS
Generales:
 Hábitos alimenticios; ¿Cuántas comidas hace al día? ¿Me puede mencionar que alimentos consume frecuentemente en el desayuno, comida y cena? ¿es afecto a los platillos muy condimentados y a los picantes? ¿come despacio?
•
 Vivienda; ¿en su domicilio el piso de que material es? ¿Cuántos cuartos hay?...