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HISTORIA CLÍNICA


Sistematización del conocimiento en la investigación clínica con un interrogatorio completo, bien orientado y una exploración física, que nos permita formular unaimpresión diagnóstica para seleccionar los recursos complementarios de laboratorio y/o gabinete, mismos que nos ayuden a llegar a una decisión correcta en beneficio del paciente.

La Historia Clínicaconsta de los siguientes incisos:

FICHA DE IDENTIDAD
Nombre:________________________________ Raza: __________
Edad:_______________________ Fecha de admisión: ___________
Sexo: Masculino( ) Femenino ( ) No. Expediente: _____________
Ocupación:___________________ Tiempo de ejercerla: _________
Estado Civil: _________________ Lugar de Origen: _____________Dirección:___________________ Lugar de Residencia: __________
Teléfono: ___________________
Familiar más cercano:



ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Historia médica familiar, incluyeparentesco, edad y estado de salud:
Abuelos paternos y maternos
Padre, Madre, Tíos paternos y maternos
Hermanos
Cónyuge (s)
Hijos,
Nietos

Investigando antecedentes diabéticos,cardiopatías, hipertensos, convulsivos, neurológicos, hematológicos, alérgicos, malformaciones congénitas, etc.










ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Son datos importantes para elestado de salud que pueden favorecerlo o alterarlo, como:
Lugar de origen y residencia
Producto de la gesta, parto (eutócico, distócico), cesárea, atendido en casa, mediohospitalario, estado neonatal, desarrollo psicomotor, ingreso la escuela, desempeño, escolaridad máxima.
Ocupación (es),
Estado (s) civil,
Ingresos económicos,
Alimentación.- horario,higiene, tipo de alimento.
Sueño y descanso
Deporte
Hábitos higiénicos.- baño, cambio de ropa, aseo dental.
Hábitos como: tabaco, alcohol, medicamentos, productos “naturistas”, café, té....