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HISTORIA CLÍNICA.
Datos de filiación.
Apellidos: Velasquez Navarro
Nombres: José Rufino
Sexo: masculino
Documento de identidad: C.C: 5104356
Fecha de nacimiento: 11/08/1967
Edad cronológica: 50 años
Edad aparente: 47 años
Natural de: Mompox- Bolívar
Procedente de: Mompox- Bolívar
Residente en: Mompox- Bolívar
Dirección domiciliaria: Mompox
Estado civil: soltero
Hijos: 0
Teléfono:3207965638
Nivel de educación: bachiller
Religión: católico
EPS: Mutual SER
Régimen: subsidiado
Ocupación: desempleado
Fecha de ingreso: 19 Septiembre 2014
Hora de ingreso: 22:55
Fecha de realización de la historia clínica: 24 Septiembre del 2014.
Hora de realización de la historia clínica: 4.00 pm
Acompañante: Mauricio Velásquez
Parentesco o relación: hermano
Habitación: 9C- 6°pisoConfiabilidad de la historia: regular.
Quien redacta la historia clínica: Luis Carlos De la Barrera Castillo

Motivo de consulta.
“Dolor en muslo izquierdo”

Evolución de la enfermedad.
Paciente de sexo masculino de 47 años de edad que ingresa el día 19 de septiembre del presente año (2014) al servicio de urgencias del hospital universitario del caribe por motivo de presentar un fuertedolor en muslo izquierdo, que se irradia a espalda, el hermano del paciente refiere que todo empezó mientras este tomaba un descanso en la amaca de su casa cuando perdiendo el equilibrio cayó al suelo semisentado, motivo por el cual consulta al centro médico más cercano en su pueblo donde le diagnostican “fractura de cadera izquierda”. El hermano del paciente manifiesta que por este motivo lotrasladaron al Hospital Universitario del Caribe donde se corroboro el diagnostico por medio de estudios imagenológicos como Rx y con posterior programación a cirugía en donde se le hizo la corrección de la fractura.










Antecedentes familiares.
El familiar del paciente refiere no tener algún antecedente en su familia, como hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2.Antecedentes personales.
Patológicos: El familiar del paciente refiere que aproximadamente hace 27 años este presenta déficit neurológico. Desde ese entonces refiere que sufre de epilepsia con cuadros de ataque 2 ó 3 veces por semana. Niega haber sufrido cualquier otra patología de origen infeccioso, niega haber padecido de asma, sufrido de herniación, o de otra patología de interés en su infancia.Quirúrgicos: El familiar refiere que se le realizó al paciente una cirugía en parpado superior de ojo izquierdo hace aproximadamente 10 años. No especifica el tipo de cirugía.
Alérgicos: familiar del paciente manifiesta alergia a la dipirona por parte de su hermano. No refiere ser alérgico al polen, polvo, alimento, bebida.
Farmacológicos: Familiar refiere que el paciente no consume alcohol, Norefiere consumo de medicamentos, sustancias recreativas, etc
Sociales: familiar refiere que el paciente mantiene buena convivencia con sus familiares
Toxicológicos: el familiar del paciente manifiesta que hace aproximadamente 27 años sufrió una intoxicación por escopolamina dejándolo con secuelas neurológicas (Glasgow 12/15).





Revisión por sistemas.
Debido a las condiciones del paciente,no se pudo realizarle una revisión por sistema de manera completa y/o rigurosa. Se lograron obtener solo unos datos específicos pero con un valor alto para el diagnóstico final.
Cabeza y cuello: paciente no manifiesta signos de cefalea, dolor o rigidez en cuello.
Sistema respiratorio: El paciente no manifiesta un cuadro consistente en disnea. No presenta ningún cuadro respiratorio de relevancia.Sistema cardiovascular: no manifiesta palpitaciones, taquicardia, arritmias cardíacas o cualquier otra cardiopatía que puedan comprometer la integridad anatómica y estructural de su sistema cardiovascular.
Sistema digestivo: no manifiesta dolor abdominal, constipación, diarrea, dispepsia, náuseas o vómitos.
Sistema osteo-muscular: el paciente al momento de la historia manifiesta dolor en...