jluis_1974

INTRODUCION

La historia clínica o expediente clínico es un documento médico legal, que
surge del contacto entre el médico y el paciente. En ella se recoge la
información necesaria para la correcta atención de los pacientes.
En este informe se redactara La Historia Clínica Estomatológica Del Paciente
Niño, MEDALY YASMIN REYES ROJAS
tratamiento odontológico

.

para la realización

deun

HISTORIA CLINICA

I.- ANAMNESIS:
N° H.C: 19737
a.- Datos de filiación del paciente:


Nombre y apellido: Medaly Yasmin Reyes Rojas



Género: Femenino



Edad: 5 años y 7 meses



Fecha de nacimiento: 8 de setiembre del 2007



Lugar: Trujillo



Colegio: Jardín 1615 – Santo Domingo



Domicilio: CL. Santa Cruz 753 – Sector Singapur

Teléfono:941876697



Informante: Rojas de la Cruz Isidora (madre)

b.- Motivo de consulta:
La Madre refiere:
“Quiero que le curen los dientes a mi niña porque lloraba mucho de
dolor de dientes”
c.- Antecedentes
Paciente de sexo femenino de 5 años y 7 meses de edad que acude a
la consulta acompañado de su mamá, la cual refiere, que la niña ha molestias
en sus dientecitos desde hace 3 semanas, ala consulta no refiere dolor
Durante su gestación no presentó ninguna enfermedad, su nacimiento fue a
los 8 meses por cesárea, Recibió lactancia materna y artificial hasta el año.
La madre indica que la niña ha recibido su vacunación completa y nunca ha
ido al dentista, se cepilla los dientes 2 veces al día sin ser supervisada, no
ha recibido ningún tratamiento preventivo, el hábito que tienees que se
muerde las uñas y rechina los dientes muy pocas veces.

EXAMEN CLINICO FISICO GENERAL

Ectoscopia: Aparentemente buen estado general
(Normosomico)
×

Talla: 55 cm

×

Facies: Simétrica y alegre

×

Peso: 33 kg

×

Marcha: normal

Piel y Anexos:
×

Color: Tez trigueña ligeramente con las mejillas Rosadas

×

Hidratación: Hidratada

×

Elasticidad:Elástica

Funciones Vitales
×

Pulso: 86 pulsaciones rítmicas por minuto.

×

Presión arterial: 126/78 mmHg

×

Frecuencia Respiratoria: 27 respiraciones por minuto.

×

Temperatura: 36.5 ºC

Psíquico elemental
×

Lenguaje. Fluido – sin alteraciones aparentes.
Conducta: Receptivo -colaborador

EXAMEN CLINICO LOCAL O REGIONAL DEL SISTEMA
ESTOMATOLOGICO

EXOBUCAL

Cabeza
××

Volumen: 51cm.
Posición: Erguida.

×

Movilidad: Móvil.

×

Simetría: Simétrico.

Cráneo
×

Tamaño: Normocéfalo.

×

I.C: ICH = 80

×

Forma: Mesocéfalo

×

Cuero cabelludo: Con características anatómicas y clínicas conservadas.

×

Pelo: Bien implantado, delgado.

× Simetría: Simétrico.

Cara
×

Forma: Normosomico

×

Perfil: Cónvexo.

×

I.F.M: IFM = 116

×

Simetría: Simétrico.

×

Facies: No Características.

×

Normodivirgente

×

Forma: Mesofacial

Músculos faciales: Tónicos en grado 5 por estar con características
clínicas conservadas y responder frente a estímulos externos.
A.T.M
Cuello

: Apertura normal, sin alteración
: De forma cilíndrica, corto, buena movilidad. Sin adenopatías

existentes a lapalpación, en las cadenas ganglionares anteriores o
lateras

Mesocéfalo

IC = Diámetro Transverso x 100

IC =

12 x 100 = 80 cm
15

Diámetro Anteroposterior

IF = Distancia: Ofrion – Gnation x 100
Distancia Bicigomática

IF =

8 x 100 = 114.28 cm
7

Dolicofacial

ENDOBUCAL
× Labios

A la inspección: De Color rosado, delgados cortos y competentes.
A la palpación: Deconsistencia blanda e hidratada

×

Carrillos

A la inspección: Presentan color rosa coral, hidratados, sin alteración
A la palpación: de consistencia blando.

×

Paladar
Duro:

A la inspección: De Color rosado pálido Profundo y Angosto,
A la palpación: De consistencia dura, con presencias de rugas
Palatinas
Blando:

A la inspección: Forma trapezoidal de Color rosado oscuro,
×...