joan hernandez

Nombre y apellidos del usuario y/o paciente:
RICARDO ADRIAN JIMENEZ
SEXO
Fecha Nacimiento
C.C
T.I
R.C
No. de Identificación:
1.061.693.382

M
F
DD
MM
AA
X



Dirección de residencia:CALLE 83 No. 28C - 17, B/ NUEVA EL PILAR
Teléfono Fijo/celular:
312 293 13 02
Nombre Completo y apellidos del acompañante:
YESENIA MARTAN
Parentesco:
ESPOSA
No. de Identificación:59.685.900
Teléfono Fijo/celular:
312 293 13 02
Servicio solicitado por: SECCIONAL DE SANIDAD VALLE – POLICIA NACIONAL
Área / sede:
Medio de traslado
autorizado:
TAM
TAB
N/TAL
PMR
OTRO
Motivo deAutorización:






Código de Autorización:
Diagnostico:
SIGNOS VITALES
Pulso x min
Respiración: x min
Tensión Arterial: /
Temperatura:
Spo2:
Glucometria:
Llenado CapilarN
A

ESCALA DE GLASGOW Y RESPUESTA

RESPUESTA MOTORA
RESPUESTA VERBAL
RESPUESTA OCULAR

6
Obedece Ordenes
5
Orientado
4
Espontanea

5
Localiza el Estimulo
4
Confuso
3
A Ordenes

4
Retira alEstimulo
3
Respuesta inapropiada
2
A Dolor

3
Flexión Anormal
2
Sonidos Incomprensibles
1
Ninguna

2
Extensión Anormal
1
Ninguna

/

1
Ninguna

- TOTAL -


OBSERVACIONES:

HALLAZGOS:DETALLES DEL TRASLADO
DD/MM/AA
Hora de Inicio
Lugar de Origen
Hora de Llegada
Lugar de Destino
Nombre o Firma del Usuario o Acompañante.
Sello de la IPS.
(Opcional)
05/01/2015
02:00PMRESIDENCIA


LIDO


05/01/2015

LIDO


RESIDENCIA


















Observaciones:


Tiempo de Espera:
PROCEDIMIENTOS DURANTE TRASLADO
DIAGNÓSTICOS DURANTE EL TRASLADO
CONSUMOS DURANTE EL TRASLADODATOS BÁSICOS DEL PROVEEDOR DEL SERVICIO
Empresa Prestadora del servicio: C.J.L. ON TIME
NIT: 900.777.613 - 4
Teléfono: 896 0303 – 318 2585055 – 350 3109954 - 55
Conductor:Teléfono:
Placas del vehículo:
Medico Asistencial:
Paramédico Tripulante:


Firma Auditor En Salud
SECCIONAL DE SANIDAD VALLE – POLICIA NACIONAL.


Firma Revisión
C.J.L ON TIME