Johana

MODELO DE FICHA PARA AUDITORÍA DE HISTORIA CLINICA DE HOSPITALIZACION
Auditoría Médica Nº Fecha de Revisión : Evaluador: Centro Asistencial: Paciente: Médico Tratante: Lugar: Consulta De Externa a Servicio: Hospitalización Fallecido H. C. Nº C.M.P.: Fecha: Emergencia Fecha AÑO MES Interno DÍA Externo

De acuerdo a la Historia Marque con una X lo que corresponda 1. Actos Médicos SI NOFiliación Edad Sexo Raza Ocupación Estado Civil Documento de Identidad Procedencia Residencia Fecha de admisión Hora de ingreso Número de historia clínica Médico tratante Historia realizada por Médico Responsable
2. Anamnesis

Presente
a. Motivo de consulta preciso

Ausente

Si la razón fue ausente aclare la razón: ____________________________________________________________

_____
b. Enfermedadactual o Motivo de Hospitaliz. Está consignada la información en estándares

SI

NO

Completo
c. Están consignados los datos de • Antecedentes personales • Antecedentes familiares

Incompleto

Ausente

• •

Antecedentes Epidemiológicos Revisión por sistemas

Si la respuesta es incompleta o ausente en alguno de los anteriores sistemas, aclare la razón:____________________________________________________________

_____ ____________________________________________________________

_____ La estructura de la anamnesis se registra en el …………%
3. Examen Físico

SI
a.

NO

Registra el estado general del paciente (estado de conciencia, signos vitales ) b. Registro de signos vitales y medidas antropométricas • Frecuencia cardiaca • Tensión arterial • Pulso •Frecuencia respiratoria • Temperatura • Peso • Talla • Altura Uterina • Latidos Cardiacos Fetales c. Registro de hallazgos al examen físico por sistemas Si la respuesta es No en alguno de los anteriores sistemas aclare la razón: ____________________________________________________________

_______ ____________________________________________________________

_______ La estructura del examen físico seregistra en el ………..%
4. CONCEPTO MÉDICO

SI a. Diagnóstico Si la respuesta es no, aclare la razón

NO

____________________________________________________________

_______ ____________________________________________________________

_______ SI b. Plan médico Se encuentra registrado Si la respuesta es no, aclare la razón NO____________________________________________________________

_______ ____________________________________________________________

_______ La estructura del examen físico se registra en el _______%
5. De acuerdo a los formularios anexos a la sección médica marque con una X la

forma en que fueron elaborados Completo
• Epicrisis • Informe operatorio • Ficha de anestesia • Hoja de atención del parto y del recién nacido • Autorización paradiagnostico y tratamiento • Consentimiento para cirugía y procedimientos especiales • Protocolo para solicitud de sangre

Incompleto

Ausente

Si la respuesta es incompleta o ausente, aclare la razón ____________________________________________________________

_______ ____________________________________________________________

_______ La estructura de los formularios se registraron en formacompleta en el ______ %
6. HISTORIAS CLINICAS DE INGRESO INCLUYE

SI
• • • • • • La letra legible Se registra la firma del Médico tratante Se registra la firma de la enfermera responsable Se registra la hora de atención La historia clínica se lleva a cabo en el formulario correspondiente Formatos de evolucion especiales CLAP o registros de control.

NO

Proceso de la selección medica secumple en el ___________ % II Evaluación Medica SI
• Las evoluciones medicas mayoritariamente en estándares están

NO

Si la respuesta es NO aclare la razón

____________________________________________________________

_______ ____________________________________________________________

_______ Si la respuesta es SI conteste los numerales 2 y 3 si es NO pase al numero 10 2. Se...