Jonas

DENUNCIA INDIVIDUAL DE ACCIDENTE DEL TRABAJO (DIAT)
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----~~~~~----Código del Caso
A. Identificación delEmpleadór

Folio: Fecha de Emisión

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Dirección (Calle, W, üepto., Población, Villa,Ciudad) _-----_. __ ._~.-----

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ÁCiividad-Ec¡;nóii\féaSi es Contratista o Subcontratista, señale actividad económica empresa principal:

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Tipo de Ingreso: !lJ Remuneración Fija O Remuneración Variable ~ Honorario~. .

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e,Datos tiel Accidente
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Fecha del Accidente
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Hora del Accldenté
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Hora de higreso al Trabajo"

Hora de Salida del Trabajo

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$t.YI'/tÚ'C,,{j,O-·--,..------'7---:--···-··--·--Direcc16ii-¡Caiie-;Ño;-Derlo~Pob1~(:lóñ;vma~Giü-Jál¡:I)------··----------------··-------J .Señ.ale qué e~taba haciendo el trabajador al mome~to o justo ant~s del accidente:
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[$eliaI9 el lugar donde ocurrió el accidente (nombre de la s~cción, edificio, area, etc.):
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