Jonathan

ISQUEMIA ARTERIAL

La oclusión aguda de una arteria periférica induce generalmente una isquemia súbita e intensa, constituyendo uno de los problemas más frecuentes y graves dentro de la patología vascular periférica. Investigaciones recientes manifiestan que el pronóstico clínico de los pacientes con isquemia aguda de una extremidad, continua manteniendo una morbilidad elevada, con riesgo depérdida de dicha extremidad o incluso de la propia vida.
Por tanto, a pesar de los diversos avances en el diagnóstico, así como en las técnicas de tratamiento conseguido en las últimas décadas, el control adecuado de estos pacientes sigue siendo problemático.
1. ETIOLOGÍA
Desde un punto de vista conceptual las causas que originan oclusión arterial aguda se pueden clasificar en intrínsecas yextrínsecas.
a) CAUSAS INTRINSECAS.
* Embolismo arterial.
Con frecuencia, el embolismo arterial, origina isquemia aguda. Recientemente parece haberse incrementado el número de casos. Este incremento se debe en gran medida a las mejoras en las técnicas diagnosticas existentes hoy día. Otros factores que contribuyen a esta mayor incidencia son: el incremento de la vida media en lapoblación, la mayor supervivencia de los pacientes con alteraciones cardiacas avanzadas, el uso cada vez más frecuente de prótesis cardiacas y vasculares así como la utilización de técnicas invasivas para el diagnóstico.
El embolismo arterial es, en la mayoría de las ocasiones, la expresión de una alteración cardiaca.
El corazón es el origen principal de embolias arteriales constituyendo el 80-90% detodas las series publicadas. Estas cifras han permanecido constantes en las últimas cinco décadas, si bien lo que ha variado notablemente es la edad y el tipo de patología cardiaca responsable. En los años 50, los pacientes con embolias arteriales solían encontrarse entre los 40 y 50 años de edad y la cardiopatía más frecuente era la reumática; en la actualidad, la edad media es de 70 años y lacardiopatía causal es la forma arterioesclerótica con sus complicaciones.
Los pacientes que ha sufrido infarto agudo de miocardio (IAM), portadores de fibrilación auricular (FA) o que presentan estenosis mitral, tienen mayor riesgo de desarrollar trombos intracardiacos, que son potencialmente embolígenos. Así el 50% de pacientes portadores de estenosis mitral de origen reumático no tratadosquirúrgicamente experimentan embolismos arteriales; esto es debido a la frecuente asociación de FA y valvulopatía mitral. En valvulopatías aórtica aislada es poco frecuente la aparición de embolismos arteriales, en gran parte por la infrecuente asociación con FA. Por tanto, esta arritmia cardiaca suele ser un indicador bastante fiable de que la isquemia arterial aguda es consecuencia de un fenómenoembólico. Estos émbolos generalmente tienden a enclavarse en lugares donde los vasos disminuyen progresivamente de calibre o en sus bifurcaciones, porlo que los embolismos arteriales son más frecuentes en las extremidades inferiores, particularmente a nivel iliaco, femoral y popliteo.
En las extremidades superiores, el sitio más probable de que un émbolo enclave es en la arteria braquial, aunque tambiénpuede ocluir los vasos subclavio o axilar. En algunas ocasiones, émbolos de origen cardiaco, penetran en la circulación cerebral originando déficit neurológicos severos. Estos episodios embólicos tienden a ser recurrentes y si el factor desencadenante no se corrige el pronóstico empeora considerablemente.
En el 65-75% de los pacientes con tromboembolismo periférico existe FA como factordesencadenante. La ausencia de contracción auricular, produce estasis sanguíneo, favoreciendo la formación de coágulos en el apéndice auricular izquierdo. En este lugar son difíciles de localizar por ecocardiografía transtorácica por lo que es un método diagnóstico poco fiable. Por tanto la ausencia de un trombo intracardiaco en el estudio ecocardiográfico, no descarta la posibilidad de que el...