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Etapas de la vida y etapas del duelo
La existencia humana, aunque siga un hilo de continuidad, es discontinua, con las sucesivas etapas, sus finales, transformaciones y momentos. Según C. Gurméndez (20) "percibimos la invariabilidad de nuestro ser en el seno de la inconstancia y las transformaciones continuas... vivimos paso a paso nuestra finitud y de ahí nacen las melancolías de la vidacotidiana". El duelo, en relación con la pérdida definitiva de los seres queridos marca hitos y mojones en las etapas de la vida. La identidad se da en un proceso evolutivo. Según describe L.Grinberg (21) vivir implica pasar por una sucesión de duelos; la evolución da tiempo al yo a la elaboración de las pérdidas y al restablecimiento de los momentos transitorios de trastorno de la identidad. En loscasos patológicos, si fracasa la elaboración del duelo, se producen graves perturbaciones de ésta o formaciones patológicas.
El duelo tiene etapas aunque se ha discutido cuales son éstas y su validez empírica (Maciejewki) (22). Son muy variables según las personas. A este tema se han referido autores significativos como C.M. Parkes (13), J. Bolwy (23), J.W. Worden (24). T. Rando (25) habla de lasfases de rechazo y negación, la de confrontación y la de la acomodación en la que declina el dolor y se va aprendiendo a vivir sin el fallecido. Su definición está condicionada por el punto de vista de la observación clínica o el abordaje terapéutico, implica diversos aspectos que no podemos considerar definitivos, van en general desde los primeros momentos en los que se plantea la negación, lanecesidad de aceptar la realidad de la pérdida, las alteraciones emocionales, el afrontamiento del medio en el que el fallecido está ausente y el continuar viviendo. Las secuencias temporales de este proceso también son muy variables, además pueden reactivarse ante otros duelos, nuevas pérdidas, acontecimientos biográficos, incluso reacciones de aniversario. Dentro de lo que podíamos considerar laetapa del luto, también muy diversa, y condicionada por el contexto cultural, abarcando el primer año después del fallecimiento, habría que considerar:1) El duelo inmediato de los primeros momentos. 2) el cercano, en el que pasado el choque inicial el sujeto está inmerso en la situación de la pérdida. 3) Aquel periodos en el que la vida se ve notablemente afectada pero camina hacia la resolución(26). En el DSM-IV (27) se reconoce el duelo como problema que puede ser objeto de atención clínica; indica que durante los dos primeros meses pueden presentarse síntomas depresivos característicos de un episodio depresivo mayor que pueden considerarse normales si no se prolongan más de este tiempo ni presentan peculiaridades que pueden hacer sospechar la presencia de un duelo patológico. Por otraparte, la pérdida de seres queridos está entre los principales problemas psicosociales relativos al grupo primario de apoyo y al ambiente social, clasificables en el eje IV de la clasificación multiaxial.
Las etapas de la vida y las etapas del duelo se imbrican, condicionan y determinan mutuamente.
El duelo en la infancia
Un trabajo de nuestro grupo, C. Villanueva y J. García Sanz (28), seanalizan 124 casos de consultas infantiles por pérdidas, el 13% de ellos presentan duelos por muerte, la sintomatología encontrada es: en un 31% trastornos de conducta, un 20% fracaso escolar, en alrededor de un 15% síntomas depresivos, ansiedad y síntomas corporales. El duelo patológico podría situarse en torno a un 28% y las situaciones catastróficas en un 5%. Destaca el alto número de antecedentespsiquiátricos familiares, en un 48%. Se señala la importancia de la intervención con los padres y el riesgo de la acumulación de pérdidas, que no permite la estabilidad y la continencia del entorno. En esta serie no se encontraron cuadros psicóticos.
A partir de la serie de 207 historias de psicóticos en seguimiento estudiada en el trabajo "El impacto del duelo en pacientes psicóticos" (4), se...