JUAN GUIO

SEÑOR:

JUEZ CIVIL MUNICIPAL DE VILLAVICENCIO
(REPARTO)

E S. D.
Referencia:
ACCIÓN DE TUTELA

ACCIONANTE:Nombre del paciente.
ACCIONADO:Nombre de la EPS.– AUDITOR MEDICO

Nombre del paciente, mayor de edad y vecina de esta ciudad identificadacomo aparece al pie de mi correspondiente firma, residente en la ciudad deCali del departamento del Valle del Cauca, comedidamentemanifiesto a ustedque mediante el presente escrito instauro ACCIÓN DE TUTELA, según loconsagra el articulo 86 d ela C.N. en contra de la empresa denominada
SALUD TOTAL E.P.S.Seccional Valle del Cauca
,Nombre del auditor medico AUDITOR MEDICO., entidad con domicilio principal enCali,
, a fin de obtener laprotección inmediata de los derechos fundamentales a la SALUD, SEGURIDADSOCIAL articulo 48 de la C.N.el en directa conexidad con el DERECHOFUNDAMENTAL A LA VlDA articulo 11, a la INTEGRIDAD FÍSICA, y SERVICIO DESALUD ARTICULO 49; los cuales me están siendo vulnerados por parteNombrede la EPS, manteniéndose su estado de amenaza y vulneración, lo cual exigese tutelen los mismos mediante la aplicación de esta ACCION DE TUTELA, comomecanismo transitorio de protección para evitar un perjuicioirremediable, enlos términos del inciso tercero del artículo 86 de nuestra carta política.
HECHOS
Los hechos en que se fundamenta la violación y amenaza de los derechosfundamentales cuya tutela invoco, son los siguientes:
PRIMERO:
Me encuentro afiliado al Sistema de Seguridad Social en Salud,actualmente a través deNombre de la EPScomo cotizarte,Fecha de afiliacion,he cotizado mas deXXXXsemanas endicha entidad.
SEGUNDO:
He realizado el tramite completo como aspirante a realizarmeCirugía Bariatrica ( BYPASS GASTRICO POR LAPAROSCOPIA) y fui evaluada porlos diferentes profesionales médicos adscritos a esta E.P.S. encontrándomecada uno de ellos apta o candidata para realizarme esta Cirugía (AnexoFotocopia de la Historias Clínica) pero hasta el momento no se ha programadodicha cirugía a pesar dehaber cumplido con todo el protocolo exigido por


parte de la E.P.S. que cumplo com los requisitos para la evaluacion de CirugiaBariatrica ante la junta de cirurgia de dicha entidad.
ANEXOS
Acompaño como anexos, los documentos relacionados en el acápite depruebas y una copia completa para el traslado de la demandada.
JURAMENTO
Bajo la gravedad de juramento, que se entiende prestado conla presentacióndel presente escrito, manifiesto que no he interpuesto acción de tutela anteotra autoridad por los mismos hechos.
NOTIFICACIONES
La entidad ACCIONADA SALUD TOTAL EPS – DRA. ADRIANA ACHINTE –AUDITORA MEDICA podrá ser notificados en la A
Nombre de la EPS.
TERCERO:
Me he realizados los exámenes generales y especializados paraevaluar mi estado de salud y revisar las condiciones enque me sometería a unprocedimiento de estos y no he presentado problema alguno ( Anexo copia delos diferentes exámenes, todos realizados por medio deNombre de la EPS.
CUARTO:
Soy una paciente que solo tiene34 años de edady que tengo unsobrepeso de mas de45 Kg, con un Índice de Masa Corporal de42 kg/m2,siendo así considerada como una paciente con Obesidad Mórbida, que veo enriesgo mi vida, y midesarrollo normal como persona y como profesional. (VERORDEN MEDICA ANEXA). En mi vida personal porqueSoy madre cabeza deFamilia, tengo un menor de 5 años y soy responsable de su mantenimiento yde su educación y el solo cuenta conmigo y temo llegar a faltarle a mi hijo, yaque deseo llevar una vida normal. Y en mi parte profesional porque no soyhábil activa y no tengo la destreza física que debotener en el cargo quedesempeño al dirigir una obra de construcción ya que me desempeño comoArquitecta, arriesgándome incluso a tener mayor posibilidad de accidenteslaborales, Sin contar que cuando UD. Se presenta como aspirante a un cargode obra, es indispensable realizar un chequeo medico para lo cual misobrepeso me afecta mucho y en varias oportunidades me han negado laoportunidad de laborar...