juan



Declaración Individual de Accidente del Trabajo

Folio
 207304
Fecha Emisión
08/05/2014

 
A. INDIVIDUALIZACIÓN DEL EMPLEADOR
Rut
:
80.571.500-6

Razón Social
:
Iss ServiciosGenerales Ltda.

Nº Adherente: 68574
Dirección Casa Matriz
Calle/Nº
:
Av Las Torres 1385
Of.
:
1408257

 
 
Comuna
:
Huechuraba
Fono
:
7266500
Fax
:


Actividad
:
OtrosServ.Pres.A Empresas No Clasi

N°Trabajadores
:
3500 Hombres 5600 Mujeres

Propiedad de la Empresa
:
Privada

Tipo Empresa de la Empresa
:
Contratista

Si es Contratista o Subcontratista, señaleactividad económica empresa principal:
servicios

Dirección Sucursal donde trabaja el accidentado
Calle/Nº
:
Sargento Silva 300
Of.
:
1407016

 
 
Comuna
:
Puerto Montt
Fono
:

Fax:


B. INDIVIDUALIZACIÓN DEL ACCIDENTADO
Rut
11.343.830-4
Apellido Paterno
:
Soria-Galbarro
Apellido Materno
:
Perez
Nombres
:
Victor Hugo
Fecha Nacimiento
:
16/11/1967
Edad
:46
 
 
 

Dirección
Calle/Nº
:
Transversal 1101


 
Resto Dirección
:
Villa Portal de Alerce 2


 
Localidad
:
Puerto Montt
Fono
:
98633220
Comuna
:



 

SexoFemenino
Estado Civil
 
Nacionalidad
Chile
Señale si el trabajador pertenece o no a un pueblo originario:
Ninguna

Profesión u Oficio
:
Tapiceros, Colchoneros Y Afines
Tipo de Contrato
:Indefinido
Categoria Ocupacional
:
Trabajador Independiente
Tipo Dependencia
:
Dependiente
Tipo de Ingreso
:
Remuneracion Fija
Organismos Previsionales
:
Cuprum S.A.
Fonasa
 
 
Los AndesAntigüedad en Empresa
:
Años
Seguro Cesantía
:
Si
Fecha Ingreso Trabajo
:
01/11/2011




C. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE
Tipo Accidente
:
Trayecto

Sindical
:
No

Lugar delAccidente
Calle/Nº
:
Alto La Paloma
Villa/Pobl
:
Camino A Alerce
Comuna
:
Puerto Varas
Camino
:
A Alerce
Sitio Preciso
:
Calle

Fecha y Hora Ocurrencia
:
08/05/2014 19:00...