Julian

GANCHO

SOLICITUD DE CRÉDITO EDUCATIVO
LÍNEA PAGARÉ CHEQUES
FINALIDAD EL CRÉDITO

CRÉDITO No.

No. APROBACIÓN OTROS CURSOS APROBADO POR COMPUTADOR

PREGRADO POSGRADO

STICKER
CARRERA VALOR A FINANCIAR

DATOS ESTUDIANTE Y/O COMPRADOR COMPUTADOR
FECHA DE SOLICITUD CÓDIGO PRIMER APELLIDO TIPO DE IDENTIFICACIÓN C.C C.E T.I PASAPORTE CARNÉ DIPLOMÁTICO BARRIO NOMBRE EMPRESA DONDETRABAJA NOMBRE PROVEEDOR SI TIENE FAMILIARES EN BANCO PICHINCHA ? NO CIUDAD TELÉFONO EMPRESA No. ORDEN DE COMPRA SEMESTRE UNIVERSIDAD TOTAL PERIODOS CARRERA CIUDAD DURACIÓN DE UN (1) PERÍODO

VALOR MATRICULA/COMPUTADOR NOMBRE (S)

SEGUNDO APELLIDO NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN

FECHA DE NACIMIENTO DD MM AA

ESTADO CIVIL

SEXO

M F

DIRECCIÓN RESIDENCIA DIRECCIÓN LABORAL

TELÉFONO RESIDENCIACELULAR ESTUDIANTE

CORREO ELECTRÓNICO ESTUDIANTE REFERENCIA EQUIPO

CRÉDITO COMPUTADOR

EN CASO AFIRMATIVO, INDIQUE EL NOMBRE DEL FUNCIONARIO

SOLTERO

DATOS TITULAR PERSONA NATURAL / PERSONA JURÍDICA
PRIMER APELLIDO TIPO DE IDENTIFICACIÓN C.C C.E PASAPORTE LUGAR DE NACIMIENTO
PERSONA NATURAL

SEGUNDO APELLIDO

NOMBRES FECHA DE EXPEDICIÓN DD MM AA FECHA DE NACIMIENTO ESTRATOESTADO CIVIL SOLTERO SEPARADO SEXO F

PARENTESCO CON EL ESTUDIANTE

No.
CARNÉ DIPLOMÁTICO

CASADO DIVORCIADO TIPO DE VIVIENDA PROPIA FAMILIAR

VIUDO UNIÓN LIBRE ARRENDADA

PERSONAS A CARGO

DD
OCUPACIÓN, OFICIO O PROFESIÓN

MM

AA

M

SE CONSIDERA UNA FIGURA DE RECONOCIMIENTO PÚBLICO NOMBRES Y APELLIDOS DEL CÓNYUGE

SI

NO

EJERCE O HA EJERCIDO USTED UN CARGO DE PRIMER OSEGUNDO NIVEL EN UNA ENTIDAD DEL ESTADO NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN EMPRESA DONDE TRABAJA

SI

NO

TIENE FAMILIARES EN BANCO PICHINCHA? PERSONA JURÍDICA RAZÓN SOCIAL NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL

SI

NO

EN CASO AFIRMATIVO, INDIQUE EL NOMBRE DEL FUNCIONARIO

NIT
TIPO DE IDENTIFICACIÓN C.C C.E PASAPORTE CARNÉ DIPLOMÁTICO

NUMERO DE IDENTIFICACIÓN

ACTIVIDAD ECONÓMICA PERSONANATURAL / PERSONA JURÍDICA

DECLARACIÓN DE FUENTES DE FONDOS: Realizo la declaración de fuentes de fondos al Banco Pichincha S.A. con el propósito de que se pueda dar cumplimiento a lo señalado al respecto por la Superintendencia Financiera y demás normas legales concordantes. Declaro que mis recursos no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el código penal colombiano o encualquier ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ otra norma concordante o que lo modifique o lo adicione. Declaro que mis fondos provienen de___________________________________________________________________________________
PERSONA NATURAL

NOMBRE EMPRESA DONDE TRABAJA TIPODE CONTRATO EMPLEADO INDEPENDIENTE
INDEFINIDO

ACTIVIDAD ECONÓMICA FECHA FINALIZACIÓN
FIJO ANTIGÜEDAD EN MESES

CIIU
CARGO

TIPO EMPRESA MIXTA PÚBLICA PRIVADA

DD

MM

AA
CIIU TIPO EMPRESA MIXTA PÚBLICA PRIVADA

PERSONA JURÍDICA

ACTIVIDAD ECONÓMICA

INFORMACIÓN FINANCIERA PERSONA NATURAL / PERSONA JURÍDICA
TOTAL INGRESOS MENSUALES $ TOTAL ACTIVOS TOTAL PASIVOS TOTALEGRESOS MENSUALES $

PATRIMONIO

$

$
SI NO

$
CUÁLES?

CORTE AAAA DD

No. DE EMPLEADOS
MM AA

TIENE OTROS INGRESOS DIFERENTES A LA ACTIVIDAD ECÓNOMICA PRINCIPAL?

VALOR $

TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA PERSONA NATURAL / PERSONA JURÍDICA
Realiza transacciones en M/E? SI NO
Tipo de Transacción

Exportaciones Ordenes de Pago

Giros Préstamos en M/E
ENTIDAD

ImportacionesOtras, Cuáles
MONTO

Inversiones

Posee productos en moneda extranjera ? En caso afirmativo indique:
CIUDAD PAIS

SI

NO

BANCO PICHINCHA S.A

TIPO DE PRODUCTO

IDENTIFICACIÓN

MONEDA

REFERENCIAS PERSONA NATURAL O REPRESENTANTE LEGAL SI ES PERSONA JURÍDICA
APELLIDOS Y NOMBRES FAMILIAR PERSONAL EMPRESA DONDE TRABAJA CIUDAD TEL. FIJO CASA TEL. FIJO OFICINA CELULAR PARENTESCO...