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OBJETIVO CONDUCTAL

Obtener

información del
pte. Hospitalizado
en
relación a
los
aspectos

La anamnesis tiene por objetivo

determinar el estado de salud o
enfermedad del pte. y suele
definirse
a
través
de
la
entrevista planeada .
Cabe

definir la ENTREVISTA
como un dialogo entre el pte. Y
laenfermera de carácter
personal.

1.-DATOSGENERALESDELPTE.

A] DATOS DE IDENTIFICACION:
Nombre
_________________________
edad _____ Sexo_______
Estado Civil _________________
Ocupación _________________
Instrucción _________________
Aspecto a la primera vista:
Físico ______________________
Emocional __________________
Estado financiero en relación
a la asistencia_________________B] HISTORIA SOBRE SALUD EN GENERAL
Dx. Medico: _________________________
Antecedentes patológicos generales:
Padre [vive, enfermedad, causa de
muerte]________________
Madre [vive, enfermedad, causa de
muerte]________________
Hermanos [vive, enfermedad, causa de
muerte]________________

C]Practicas de salud
recreativa , religiosa y
nutricional.
Consumo de tabaco ycantidad______________
Alcohol y
cantidad_______________
Ejercicio, tipo y frecuencia
_____________________
Actividades recreativas
_____________________
Nutrición, calidad, hábitos
especiales__________________
____________________
Creencias religiosas: impacto
sobre la
salud___________________

D]Profesionales de la salud utilizados:
Medico de familia _________
Especialista ______________
Que txrecibe _____________
Con que frecuencia ________
E]Alergias por:
Alimentos ________________
Drogas __________________
Otros ____________________
F]Medicaciones:
Nombres _________________
Dosis ____________________
Propósito_________________
Frecuencia _______________

2.-DATOS BASICOS ESPECIFICOS DE SALUDENFERMEDAD VALORACION PSICOSOCIAL
A]Motivo de consulta o
problema principal: esaquel que obligo al
pte. buscar
atención medica.
Hay que preguntar
al pte. o familiar
porque recurrió al
hospital y señalar la
respuesta como
problema principal.

B]Historial de la enfermedad actual: hay que
detallar síntomas específicos como: dolor,
fiebre, cefalalgia, cambios de defecación,
micción, secreción por algún orificio, sitios del
dolor.
También deben de incluir cambiosque hayan
participado los cambios en el curso de la
enfermedad, las intervenciones medicas,
fechas de hospitalización y los métodos
quirúrgicos.

LA VALORACION
FISICA

C]Antecedentes patológicos personales: registrar
y obtener datos cronológicos de todas las
enfermedades importantes, lesiones y
operaciones que hayan sufrido, incluido las
fechas , duración, complicaciones y hechosrelacionados con la hospitalización. Registrar
enfermedades de la infancia: viruela,
sarampión, parotidis.

El examen físico se
realiza en dirección
céfalo-caudal
considerando en
diferentes regiones
los sistemas y las
vísceras que
deben ser
evaluadas

Técnicas
utilizadas:
Inspección

Valoración física:
Aspecto general:


Altura ______ Peso_____ Estado nutricional _____Constantes vitales:


Palpación
Auscultación
Percusión

Temp. _____ F.C. _____ F.R. ______ T.A ______

Estado mental:


Alerta ____ Confuso____



Desorientado _________



Deprimido____________



Irritable______________



Mareado______________

Exploración de cabeza y cuello
Ojos:
Lentes ___Lentes de
contacto _____
Prótesis____ Visión
borrosa____Presentación de
cataratas ______
Hemorragias
vasculares_________
Petequias___
Ictericia___
Palidez de la
conjuntiva_______

Pupilas:


Reflejo foto motor______



Midriasis ___Miosis___



Ceguera____

Cabeza y cuero cabelludo:


Tamaño y forma:



Macrocefalia __________



Microcefalia __________



Heridas ___ Fracturas ___



Cicatrices...