Juzgado Federal Con Competencia Electoral

Distrito SALTA
R EGI STR O PÚB L I C O D E POSTUL A NTES A A UTOR I D A D ES D E MESA

For mulario de inscripción
(Art. 75 Bis de la Ley 19945 y sus modif.-Código Electoral Nacional)
Porfavor: COMPLETE DE FORMA CLARA Y CON UNA LETRA O NUMERO POR CASILLERO TODOS LOS DATOS SOLICITADOS. CASO CONTRARIO NO SE DARA CURSO A SU RECLAMO

Apellido Nombres
DNI Original DNI Cuadrup. DNI Quintup.DNI-EA Otro…….......

(De soltera si es mujer)

Femenino

Sexo
Masculino

Tipo Doc.

LE / LC DNI Duplic. DNI Triplic.

N°

.
N°

.

Ultimo asentado en su Documento

DomicilioCalle actual Piso/Dpto
Teléfono

Localidad Email

Profesión u ocupación actual
Primario completo

Fecha de nacimiento

- -

Nivel educativo alcanzado

Secundario completo Universitariocompleto Terciario completo Terciario/Universitario en curso

Está o estuvo afiliado a algún Partido Político ? En caso afirmativo, a qué Partido ? Ya cumplió la función de Autoridad de Mesaanteriormente ? Realizó el Curso de Capacitación dictado por la Justicia Nac. Elect. ?
Calle

SI

NO

SI SI

NO NO
N°

(Dejar en blanco si coincide con el ultimo domicilio asentado en sudocumento. Este dato se utilizará para comunicarse con Ud.)

Domicilio Piso/Dpto Postal
Provincia Correo electrónico:

Localidad Teléfono

Fecha

Observaciones:
(Indique cualquier otro dato oinformación que considere relevante)

……………………………………… ………………………………….…… ………………….…………………… ………………….……………………

.…../……/……

………………………………….……………………………. FIRMA DEL INTERESADO

A TENCION:Documentación mínima a adjuntar (Imprescindible para dar curso a la solicitud)
•
Fotocopia de las primeras páginas de su documento de identidad y de aquellas en que figuren los dos últimos cambios dedomicilio; mas la primer casilla en blanco destinada a cambios de domicilio

PARA USO INTERNO DE LA SECRETARIA ELECTORAL NACIONAL
Tramitado por Resuelto en fecha Comunicado al elector

Observaciones...