Kardex de enfermeria

Universidad Los Ángeles de Chimbote
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

CURSO ENFERMERÍA BÁSICA

MATERIAL 15
NOTAS Y KARDEXDE ENFERMERÍA I. NOTAS ENFERMERÍA:
Registros que realiza la enfermera, de hechos esenciales que ocurren al paciente e incluye disposiciones tomadas por la enfermera y se agrega las respuestas del paciente a cada medio empleado. Laimportancia que tienen las anotaciones de enfermería, dedo que su registro es una fuente de datos valiosa muy utilizada por todos los miembros del equipo de atención de salud. Susu objetivos son la comunicación del proceso de enfermería, la documentación legal, la educación, la investigación y la revisión y control. Propósito: Sirven como medio de comunicación entre los miembros del equipo de salud.Facilita y garantiza la atención del paciente. Emplea los instrumentos de la observación y entrevista terapéutica y llega a establecer un diagnóstico de enfermería. Son oportunas al determinar un valor científico de las anotaciones de enfermería, constituyendo a la vez una magnifica fuente de investigación de nuevos y mejores métodos para el cuidado de los pacientes. Valora el progreso del paciente,actualiza el plan de cuidado, evalúa los resultados Son precisas, secuencialmente lógicas, precisando la hora. Son claras, con redacción sencilla y comprensible, evitando ambigüedades. Sirven como base legal para comprobar que la asitencia de enfermería sea realizada según las normas aceptadas para la práctica profesiona.

Procedimiento:
La enfermera debe considerar: 1. Listas de problemas delenfermo. 2. El problema actual ("hoy")

1 Elaborado por : Lic. Rosa Sánchez Nazario Fecha : Agosto 2007 Versión :1

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3. Tener en cuenta las anotaciones anteriores para valorar los planes que ésten en evolución. 4. Anotar primero la fecha, hora y problema 5.Escribir la valoración de cada problema. 6. Utilizar el método cientifico para resolver problemas. 7. Las nota se escriben en forma descriptiva y para ello se deben emplear las siguientes normas técnicas: "SOAPIE" Datos subjetivos “S”: comprenden los entimientos, la sintomatología y las preocupaciones del ccliente a un resumen de la conversación mantenida con el usuario. Datos Objetivos “O”: Son loshallazgos obtenidos del exámen físico. Éstos datos provienen de la obseración, valoración y entrevista mantenidos con el usuario y familia u otro miembro del equipo de salud, estos datos constituyen las características que definen el diagnostico de enfermería. Valoración “A”: Incluye la interpretación que hace la enfermera de los datos subjetivos y objetivos. Algunas enfermeras incluyen eldiagnostico de enfermería en esta parte de las notas. Plan “P”: Comprende las medidas necesarias para ayudar al cliente a resolver el problema. Intervención “I”. Son las intervenciones llevadas a cabo para mitigar el problema. Comprobación “E”: Se utiliza para evaluar la eficacia de las intervenciones de enfermería a la hora de alcanzar los resultados. El ministerio de salud 2001 reconoce el SOAPIE comola forma de registro enfermería. Modelo de Notas de Enfermería según SOAPIE FECHA: ___________________ HORA __________________ NOTA: _______________________________________________ Responsable ___________________________________________ Firma ____________________________ CEP _______________ S " Tengo mucho calor, destápeme un poco y écheme agua a los pies"

O

Temperatura 38.5C , se observa ala paciente con intensa diaforesis, incómoda, piel caliente
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Elaborado por : Lic. Rosa Sánchez Nazario Fecha : Agosto 2007 Versión :1

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al tacto. A P El calor que manifiesta la paciente está relacionado al aumento de temperatura. Valorar la temperatura cada...