katerin paola

Páginas: 4 (773 palabras) Publicado: 29 de octubre de 2014
CÓDIGO: FO-BIN-14
VERSIÓN: 04
PAGINA: 1 de 5
FECHA: 16/09/2013
VIGENCIA: 2013

UNIVERSIDAD DE LOS LLANOS
PROCESO DE BIENESTAR INSTITUCIONAL
FORMATO DE VISITA DOMICILIARIA

VISITADOMICILIARIA – ESTUDIO SOCIOECONÓMICO
1.

DATOS GENERALES DEL ESTUDIANTE

__________________________________
__________________________________
__________________________________
Apellidos yNombres:__________________________________ Sexo:
_________________
Fecha de Nacimiento: _________________
_________________
_________________
Día/Mes/Año

__________
Número de Hijos____________________
__________

______________
_________
____
__
___ Código: _
_ Semestre____ ¿Solicitó Descuento? ______
______________
_________
____
______________
_________
____

Ocupación:Estudia ( )

Trabaja ( )

¿Tiene alguna discapacidad?
2.

____
____
____
Edad: ____años

_________________________
Lugar de Origen: _________________________
__________________________________________________

______________________
_______
Estado Civil: ______________________ ¿Tiene Hijos?_______
______________________
_______
______________________
_______

Programa:_______
_______
_______

Si( )

Estudia y Trabaja ( ) Otro ( ) ¿Cual? ____________________
No( ) Tipo de Discapacidad:___________________________

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DOMICILIARIA___________________ __________________ ____________ _____________
___________________ __________________ ____________ _____________
Domicilio de Origen: _____________________ __________________________________ _____________
____________________ _____________________ ______________ _____________
Dirección
Barrio
Municipio
Departamento
Domicilio Temporal:

_______________________________________ ___________ _____________
Dirección
Barrio
Municipio
Departamento

Teléfono:_____________ Medios de transporte para llegar a la Universidad: _____________________

Correo Electrónico:...
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