Katy

MODELO DE HISTORIA CLINICA

I. DATOS ESCENCIALES QUE DEBE DETENER UNA HISTORIA CLINICA

a. Datos de identificación del paciente (filiación)

• Nombres y Apellidos : Juan. L. M.
• Edad : 19 años
• Sexo : Masculino
• Fecha de Nacimiento : 14/03/1992
• Lugar de Nacimiento : Virú
• Lugar queocupa entre Hermanos : ½
• Grado de Instrucción : Secundaria
• Informantes : Evaluado
• Evaluadores : Cruz Pastor, Jesús Johans
Felipe Javier, Katia Paola
Silupú Espinoza, Richard Enrique
• Lugar de la Entrevista : Su Casa

b. Motivo deconsulta

El examinado llega a consulta por motivos de consumo de alcohol, lo cual actualmente ha generado que se muestre ansioso impulsivo, manifestando dificultades en el ámbito familiar y la parte académico. Manifestando que últimamente todo le sale mal.

c. Enfermedad actual (síntomas primarios y secundarios)

- Antecedentes familiares:• El evaluado ha crecido con la presencia de la figura paterna y materna hasta los 16 años de edad.
• El evaluado manifiesta que tanto su madre como su tía sufren de los nervios.
• El evaluado expresa que siempre quiso tener una habitación (su propio espacio) pero por motivos económicos no se pudo concretar.
• Considera que el ambientede su hogar era de mucha presión, autoritarismo y que siempre querían manejarlo, especialmente su padre.

- Antecedentes personales

• El evaluado considera haber sido un niño complicado, malcriado y diferente al resto de niños.
• El evaluado se orinaba en la cama hasta la edad de 5 años.
• El evaluado expresa que fue manoseadosexualmente por su vecina cuando tenía 8 años de edad, sin contar el hecho a nadie.
• Durante la secundaria, el evaluado se escapaba de clases con sus amigos de forma constante.
• Integró una pandilla cuando tenía 15 años por un periodo de 2 años con quienes tomaba bebidas alcohólicas.
• El evaluado se comía las uñas cada vez que seencontraba en situaciones tensas hasta los 18 años de edad aproximadamente.
• El evaluado ha mantenido relaciones sentimentales con dos o más parejas a la vez.
• El evaluado manifiesta que en ocasiones haber agredido físicamente a sus parejas.

- Síndrome de dependencia

• Historia toxicológica

El evaluadorelata que desde que los 4 años de edad, no le gustaba relacionarse con los demás niños, su grupo de amigos era reducido, desde los 6 años ayudó a su mamá a vender golosinas; en la primaria trató de mejorar su actitud con los demás, se relacionaba más con los niños de su clase, sin embargo al salir mal en los cursos, lo hacían sentirse mal teniendo temor a las críticas, y alejándose de ellos. Alos doce años cuando ingreso a la secundaria, comenta que le agradaba el colegio, así como también las asignaturas, sin embargo en el tercer año de secundaria hubo un cambio de aulas, ahí es cuando comenzó la dificultades con sus compañeros, pues refiere que ellos les gusta salir a fiestas, permanecer a bandas y como no accedía a eso teníamos peleas a diario, hasta que en una fiesta que realizaronunos amigos asistí, lo cual me di cuenta que ellos consumían bebidas alcohólicas, probé y me sentí bien con el grupo y desde entonces fuimos amigos y nos llevábamos “bien”.

El paciente inició su consumo de de sustancias psicoactivas (alcohol) a los 15 años de edad. Estableciendo relaciones con varios jóvenes de su barrio que consumían alcohol, posteriormente se reunían...