kdjhjsadsjk

ANAMNESIS

I.- DATOS PERSONALES
Nombre:_______________________________________________
F de nacto: ____/____/____
Domicilio:______________________________________________Fono:__________________
Sexo:  M  F Estado civil:__________________________
Hijos:__________________
Ocupación:____________________________________________ F de estudio:___/____/____Diagnóstico ORL:_________________________________________________________________
Derivado por:___________________________________________
Fono:__________________
Dificultad en:  Sist. Auditivo Sist. Vestibular  Ambos Sistemas
Evaluación audiológica previa:  Si  No OBS: ______________________________________
Utiliza audífonos:  Si  No Características:________________________________________
_______________________________________________________________________________Informante:______________________________________________________________________


II.- SINTOMATOLOGÍA
Presenta dificultad al percibir sonido por:  Si  No ( Un oído  Ambos)
Continuamente siente un ruido en sus oídos(acúfeno) : Si  No ( Un oído  Ambos)
Presenta dificultad para oír durante una conversación:  Si  No ( Un oído  Ambos)
Presenta dificultad para oír porintermedio de teléfono:  Si  No ( Un oído  Ambos)
Presenta dolor de oídos:  Si  No  De forma ocasional  De forma frecuente
Le parece tener un oído tapado:  Si  NoSe marea continuamente:  Si  No Se ha caído sin motivo aparente:  Si  No


III.- EVOLUCIÓN
¿Cuánto hace que presentadificultades?______________________________________________
_______________________________________________________________________________
¿A qué lo atribuye? _______________________________________________________________...