Kimsna

REPÚBLICA DE COLOMBIA
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

NIT. 800.250.119-1

FORMULARIO ÚNICO DE NOVEDADES DE AFILIADOS
POR FAVOR LEA ATENTAMENTE LAS INSTRUCCIONES ANTES DE DILIGENCIAR ÉSTE FORMULARIO
Seccional Radicación

Regional Radicación

Fecha de Radicación
D

D

M

M

www.saluddcoop.coop

No.

CÓDIGO 013
Fecha deDiligenciamiento

No. de Radicación
A

A

A

D

A

D

M

M

A

A

A

A

PARTE I. TIPO DE NOVEDAD A REPORTAR (Elija la novedad que esta presentando y seleccione con una equis, (X))
NOVEDADES BÁSICAS DE AFILIADOS
1 Documento de Identificación
7 Correo Electrónico
8 Cambio de IPS
2 Nombres y Apellidos
9 Estado Civil
3 Sexo
10 Dirección, Teléfono, Fax,
Municipio y Dpto.Laboral
4 Fecha de Nacimiento
11 Teléfono Celular
Dirección, Teléfono, Municipio
5
y Dpto. de Residencia
12 Cambio de Sueldo
6 Parentesco
13 Cambio de Cargo

INCLUSIÓN DE BENEFICIARIOS
14 Grupo Familiar Beneficiarios Directos

RETIRO AFILIADOS COTIZANTE
19 Fallecimiento

15 Grupo Familiar Beneficiarios UPC Adicional

20 Pérdida de Capacidad de Pago

26 Separación o Divorcio16 Grupo Familiar Beneficiarios Recién Nacido

21 Retiro de la Empresa

27 Traslado a Régimen de Excepción

INGRESO / SALIDA DEL PAÍS

22 Traslado a Régimen de Excepción

28 Traslado a Régimen Subsidiado

17 Interrupción de Afliliación por Salida del País

23 Traslado a Régimen Subsidiado

29 Otras Exclusiones

18 Activación de Afiliación por Ingreso al País

NOVEDADES DETRASLADO
30 Beneficiarios Entre Cotizantes
31 Cotizante a Beneficiario
32 Beneficiario a Cotizante
33 Beneficiario a UPC Adicional
34 Beneficiario UPC Adicional a Beneficiario
35 Dependiente a Pensionado
36 Dependiente a Independiente
37 Independiente a Dependiente
38 Independiente a Pensionado

EXCLUSIÓN DE BENEFICIARIOS
25 Fallecimiento

24 Traslado a Otra EPS

NOVEDADES COTIZANTE
44Cambio de Empledor
45 Empleador Adicional
46 Reingreso a la EPS
47 Unificar Cónyuges Cotizantes
NOVEDADES BENEFICIARIO
48 Discapacidad
49 Incapacidad
50 Estudios

39 Pensionado a Dependiente
40 Pensionado a Independiente
41 Independiente RIB
42 Cambio de Fecha Afiliación SGSSS
43 Cambio de Semanas Cotizadas

PARTE II. INFORMACIÓN DE COTIZANTE Y BENEFICIARIOS (ESTA INFORMACIÓN DEBESER DILIGENCIADA EN SU TOTALIDAD Y CORRESPONDE A LOS DATOS REQUERIDOS POR LA EPS DEL COTIZANTE Y SUS BENEFICIARIOS)

1

Tipo
Identificación

Nacionalidad

CC CE PA TI RC CD NUIP MS

Número
Identificación

Fecha
Expedición

Municipio
Expedición

Fecha Afiliación
SGSSS

Primer Apellido

Primer Nombre

Segundo Apellido

Fecha de
Nacimiento

Sexo

Segundo Nombre

DDMMAAAA D DMMAAAA

M

F

D

D

M

A

M

A

A

A

COTIZANTE
BENEF. 1
BENEF. 2
BENEF. 3
BENEF. 4

Grado de
Severa 25% al 50%

Profunda Igual o Mayor
a 50%

Moderada 15% al 25%

Invalidez

NO

SÍ

Incapacidad Permanente
Parcial

Severa

Leve

Moderada

Sensorial Visual

NO

Mental
Sensorial Auditiva

SÍ

INFORMACIÓN EXCLUSIVA DEL COTIZANTE YSI LA NOVEDAD QUE REPORTA

ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD ANTERIOR / ENTIDAD DE PREVISIÓN ANTERIOR

Excepción Justificación
ES LA # 47, FAVOR DILIGENCIAR:
de
Estado Civil del Cotizante
Movilidad

Fecha de Retiro
EPS
Anterior

Nombre de la Entidad o EPS

D DMMAAAA

SÍ

NO

Sin
Cobertura
Unificación
del Grupo
Familiar

Grado de Incapacidad Tipo de

Tipo de

DiscapacidadDiscapacidad Discapacidad Permanente Incapacidad Incapacidad

Padre / Madre

Cónyuge

Compañero(a)
Hijo(a)

Parentesco

Traslado de
Régimen
Reingreso/
Traslado

COTIZANTE
BENEF. 1

Soltero
Divorciado
Viudo
Casado
Identificación Cónyuge
Tipo de Identificación Cónyuge
C.E.
C.C.
P.A.

BENEF. 2

Cotiza al SGSSS?
Número de A liación
Cónyuge

BENEF. 3
BENEF. 4...