Kinesiologia

EVALUACIÓN KINESICA FUNCIONAL
NOMBRE.:

EDAD:

FECHA NACIMIENTO:

FECHA INGRESO:

Nº FICHA:

RUT:

FECHA REEVALUACIÓN:

I.- ANTECEDENTES DE SALUD

¿Está bajo Control de Salud en elConsultorio?
PA sentado
Peso

PA de pie
Talla

Pulso

IMC

SI

NO
FR

CC

Tabaco

Antecedentes CV

Glicemia

Colesterol

II.-DIAGNÓSTICOS:
Solo marque con una X eldiagnostico respectivo cuando corresponda:
Hipertensión Arterial
Depresión
Diabetes Mellitus
Trastorno cognitivo
Dislipidemia
Sedentarismo
Artrosis
Alteración auditiva
EPOC
Alteración visual
AsmaIncontinencia
Indique el Riesgo Cardiovascular: Bajo

Moderado

Alto

Muy Alto

TERAPIA FARMACOLÓGICA:
Solo marque con una X el fármaco respectivo cuando corresponda:
Glibenclamida
LosartanMetformina
Enalapril
Tolbutamida
Hidroclorotiazida
Nifedipino
Diazepan
III.- DIAGNÓSTICO FUNCIONAL:
1.- EFAM- CHILE
Autovalente sin riesgo
Autovalente con riesgo
Parte A
1.2.3.4.5.6.7.8.9.TOTAL

Puntaje

Otras observaciones al aplicar EFAM:
Usted observa
SI
Mareos
Temblor de reposo
Alteración del equilibrio
Dolor de cadera
Dolor de rodilla

Parte B

NO

AtenololInsulina
Propanolol
Furosemida

Fluoxetina
Paracetamol
Salbutamol
Inflamide

Riesgo de Dependencia
Puntaje

Usted observa
Dolor de hombro
Dolor de espalda
Alteración visual
Alteraciónauditiva

MMSE

SI

Puntaje

NO

1

IV.- DOLOR OSTEOARTICULAR: Utilice Escala Visual Análoga EVA, escriba el puntaje frente a cada articulación:
Der.

Izq.

Der.

Hombro

CaderaColumna

Izq.

Rodilla

V.- SCREENING DE LA FUNCIONALIDAD SEGMENTARIA
DERECHA
1

HOMBRO

2

IZQUIERDA

3

3

2

1

PRUEBA DE RASCARSE LA ESPALDA
cm.

cm.

DERECHA

CODOIZQUIERDA

1

2

3

FLEXIÓN

3

2

1

1

2

3

EXTENSIÓN

3

2

1

1

2

3

SUPINACIÓN

3

2

1

1

2
DERECHA

3

PRONACIÓN
MANO

3

2...