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Páginas: 4 (856 palabras) Publicado: 26 de octubre de 2014
Datos de identificacin personalPrimer nombreSegundo nombrePrimer apellidoSegundo apellidoCdula de identidadSexoEdadLugar de nacimientoFecha de nacimiento FORMCHECKBOX V FORMCHECKBOX EFORMCHECKBOX F FORMCHECKBOX MDaMesAoEn caso de ser extranjero, tiene residencia legal FORMCHECKBOX S FORMCHECKBOX No De ser afirmativo, su residencia legal esFORMCHECKBOX Menor a 10 aos FORMCHECKBOX Igual o mayor a 10 aosDireccin donde vive/habita FORMCHECKBOX Urb. FORMCHECKBOX Barrio FORMCHECKBOX Av. FORMCHECKBOX Esq.FORMCHECKBOX Calle FORMCHECKBOX Edificio FORMCHECKBOX Casa FORMCHECKBOX QuintaNmeroPiso FORMCHECKBOX Sector FORMCHECKBOX Zona FORMCHECKBOX Ciudad FORMCHECKBOX PuebloParroquiaMunicipioEstadoTelfonohabitacinOtro telfono contactoCondicin fsica( )( )Tiene alguna discapacidad o enfermedad que le impida o dificulte valerse por s mismo(a) FORMCHECKBOX S FORMCHECKBOX No DatossocioeconmicosSu ncleo familiar recibe algn ingreso de manera permanente FORMCHECKBOX S FORMCHECKBOX NoDe ser afirmativo, indique cual es el monto mensual del ingreso familiar FORMCHECKBOXMenor a Bs. 1.548 FORMCHECKBOX Igual a Bs. 1.548 FORMCHECKBOX Mayor a Bs. 1.548Seleccione por cuales de estos conceptos es su ingreso familiar FORMCHECKBOX Trabajo FORMCHECKBOX BecasFORMCHECKBOX Renta FORMCHECKBOX Misiones FORMCHECKBOX Pensin IVSS FORMCHECKBOX Pensin alimentaria FORMCHECKBOX Asignacin del INASS FORMCHECKBOX Jubilacin FORMCHECKBOX Ayuda de familiar que no viva conustedIndique si se encuentra en una o varias de las siguientes condiciones de vivienda/hogar FORMCHECKBOX Carece de vivienda o habitacin FORMCHECKBOX Habita en vivienda inadecuada o precaria FORMCHECKBOXHabita en vivienda sin servicios bsicosCuntas personas viven con ustedNmeroCuntos cuartos utilizan para dormirNmero Datos bsicos de saludTiene algn tipo de discapacidad, indique cual FORMCHECKBOX...
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