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Piso: 4º D
CAMA: 4
Habitación: 1



Identificación del paciente

Apellido y nombre: Nuñez Lut Damaris

Numero de historia clínica: 1125954

Edad: 7 meses

Sexo: Femenino

Dirección: villa Tesei

Grupo Familiar: Madre, tía, abuela, abuelo.

Obra Social: --

Internación: 15/5/2008

Valoración: 17/5/2008

Procedencia: Su domicilio

Fuente deinformación: abuela y H.C.




















Ingreso


Paciente ingresa por EMA al hospital Alejandro Posadas el día 15/5/2008 a las 23 hs.

Motivo de consulta: dificultad respiratoria de 24 hs de evolución más fiebre. Según refiere la abuela con fiebre y agitación.

Motivo de ingreso: dificultad respiratoria + hipoxemia. Bronquiolitis: V.S.R+ Según se costata Fc:180x´,Fr 64x´, afebril,con puntaje Store de Tal 9 saturación de oxigeno 89-90%. Se realiza serie de salbutamos+ prednisona.

Motivo actual del paciente: la paciente se encuentra en su cuna, acompañada de su abuela, con abundante secreciones, con agitación, disnea, taquipnea, febril con tº axilar 38ºC







Plan terapéutico

-CSV
-peso diario
-prednisona
-ranitina-salbutamol 2 puff cada 3 hs
-ibuprofeno 90 mg si es+ de 38ºC







Laboratorio

To,35
Hb:11,5
Plaquetas 301000
GR 15500
Pcr: 1,7



Rx de tórax: infiltrado difuso en vértice derecho

Como se trata de una bronquiolitis grave con insuficiencia respiratoria hipercápnica, el analisis de gases en sangre es imprescindible para determinar conducta terapéutica y la oxímetria depulso no lo remplaza; la determinación de Hb. Permite evaluar la capacidad de transporte y el contenido arterial de oxígeno.





Antecedentes

Antecedentes familiares:

Su madre de 22 años de edad tiene esquizofrenia actualmente no medicada.
Su padre: ausente
La paciente se encuentra con su abuela y abuelo.


Antecedentes Personales:

Su abuela refiere que la paciente tuvo 2episodios de bronquiolitis.
Embarazo controlado: no
Inmunizado: no
Tiempo de gestación: 9 meses.
Complicaciones maternas: esquizofrenia materna no medicada actualmente.
Parto: vía de parto: cesárea: institucional: si
Peso al nacimiento: no recuerda
Llanto inmediato: si
Eliminación de meconio: menor a 24 hs
Caída de cordón: 7 días
Internación en TIN: si por convulsiones focalizada enmiembro superior izquierdo según refiere la abuela.
Lactancia materna: no por problemas maternos
Lactancia artificial: si


Antecedentes inmunitarios

BCG: Si
Cuádruple: si
Triple viral: -
Sabin: si
Hepatitis A: -
Hepatitis B: si
Antisamponosa:-


Inspección cefalocaudal


Piel: Color blanca, normohidratada, higiene conservada.
Cabeza, cráneo y cuero cabelludo: Simétrico,normocefálica, con forma oval, no presenta herida, higiene conservada.
Cabello: corto escasa cantidad, color castaño claro, sin parásitos.
Cara: simétrica, ovalada, pocos vellos en cejas.
Ojos: pupilas reactivas, Marrones, parpados simétricos, buena hidratación ocular.
Nariz: narinas semipermeables congestionadas, con oxigeno por cánula nasal, tamaño chico, simétrico, tabique recto, mucosashumedecidas, higiene conservada, muchas secreciones.
Boca: mucosa húmeda, rosada, presente buena higiene bucal, labios simétricos, buena hidratación, no presenta lesiones en encías.
Oídos/ orejas: Simétricas, higiene conservada.
Cuello: Mediano, simétrico, realiza movimientos flexo extensión y rotación.
Tórax: simétrico, completo, centrado, partes óseas y blandas sin particularidades, nopresenta lesiones.
Abdomen: blando, depresible,
Extremidades superiores: simetría en brazos y manos, vello escaso, higiene conservada, realiza movimientos de circundución y rotación. Con la totalidad de los dedos y las manos.
Miembros inferiores: simétricos, higiene conservada, presenta la totalidad de los dedos de los pies. Realiza movimientos.






Valoración por necesidades básicas...