La 12


AUTORIZACIÓN-RESPONSIVA DE LOS PADRES O TUTOR DEL MENOR DE EDAD



México, D.F., a _____ de _______________________ de 200___ .




CLUB UNIVERSIDAD NACIONAL, A.C.
P r e s e nt e




El o los que suscriben _____________________________________________________________________
(Nombre Completo de los Padres o Tutor)
Declaran bajo protesta de decir verdad, que___________________________________________________
(Nombre Completo del Menor de Edad)
se encuentra apto física y mentalmente para realizar una actividad deportiva de altorendimiento; motivo por el cual otorgo (otorgamos) mi (nuestra) autorización a fin de que ingrese a la Categoría _________________ y participe en los entrenamientos, partidos de práctica, preparación física ydemás actividades propias de la misma, como jugador perteneciente al Grupo Piloto o de Prueba, quedando bajo mi (nuestra) total responsabilidad cualquier lesión y/o problema físico y mental queocurra durante los mismos, liberando de toda responsabilidad al Club Universidad Nacional, A.C., en todas sus categorías de Fuerzas Básicas, así como a sus entrenadores, empleados y funcionarios.


At e n t a m e n t e,




____________________ _______________________
Firma del Padre Firma de la Madre




______________________
Firma del Tutor




Datos delSolicitante:

NOMBRE : ________________________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO : ________________________________________________________________

EDAD :________________________________________________________________

CURP : ________________________________________________________________

DIRECCION :________________________________________________________________

________________________________________________________________

TELEFONO : ________________________________________________________________

POSICION DE JUEGO :...