la camara fingida

Transcripción de la Solicitud de Inscripción
Fecha de recepción: 29 de marzo de 2013

Datos Personales:
Apellido/s: Duque Alonso
Sexo: Masculino

Nombre/s: Andres Nicolas
Estado Civil:Soltero

Fecha de Nacimiento: 18 / 05 / 1994

Lugar de Nacimiento:
País: Colombia

Provincia / Estado: cundinamarca

Ciudad / Localidad: bogota

Nacionalidad: Colombiana

Documento deIdentidad:
País emisor: Colombia

Tipo: Otro

Número: 1016066288

Domicilio Actual:
País de residencia: Colombia

Provincia / Estado: cundinamarca

Ciudad / Localidad: Bogota
Calle: calle 23 d 96f 20

Nro: 01

Piso: 401

Email: nikkolaz_@hotmail.com

TE: 57 4749477

Dpto:

C.Postal: 579986

FAX:

Lugar de Residencia durante los estudios en la UP:
Ciudad / Localidad:___________________________
Calle: __________________

Nro: ____

Piso: ____

Dpto: ____

C.Postal: ______

TE: ___________

Nota: Es importante que una vez que defina el domicilio donde residirádurante sus estudios lo comunique a la Universidad. Podrá hacerlo
personalmente o bien utilizando la Intranet de la Universidad.

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Actividad Laboral actual:
Trabaja: No

Actividad / Rama/ Profesión: _________________________________

Cargo: ________________

Área: ________________

Influencia: ________________

Nombre de la Empresa: _________________________________Industria: ________________

Seguro Médico - Obra Social vigente en Argentina:
Nombre del Seguro Médico - Obra Social: _________________________________
Nro. de afiliado: ________________

Teléfono deatención urgencia: _________________________________

Persona con quién comunicarnos en caso de necesidad:
Padre

Madre

Esposa/o

Otro

Nombre: claudia
Teléfono: 3105760701

PadreMadre

Esposa/o

Otro

E-Mail: pattyka_97@hotmail.com

Nombre:
Teléfono:

E-Mail:

Nota: Deberá contratar un Seguro Médico vigente en Argentina y comunicar sus datos a nuestro Centro de...