la choreja

Nombre del producto a contratar:
SANITAS MAS SALUD CON COPAGO PARTICULA

SOLICITUD DE SEGURO
A rellenar por Sanitas

Nº de póliza 81775419
Código de Agente 9999
Código de Gestor

Departamento -99
Oficina 7

Barra 0

Fecha de efecto 01/09/2013
Código 2º Mediador
Código de Empleado

A rellenar por el mediador
Nombre: INTERNET

Nº registro en la DGS:

IMPORTANTE: Es necesarioentregar cumplimentada, además de esta solicitud, el cuestionario referente a la
INFORMACIÓN MÉDICA CONFIDENCIAL para completar correctamente el proceso de alta de los asegurados.
DATOS DEL TOMADOR DEL SEGURO
Apellidos: MORENO ALMAZAN
Nº documento: 02882449C
Fecha de nacimiento: 15/10/1967
Empresa:

Nombre: Mª CRISTINA
Tarjeta de Residencia
Sexo:

X NIF/CIF
Pasaporte
NacionalidadHombre X Mujer

DOMICILIO Y DATOS BANCARIOS DEL TOMADOR
Nº:

Calle:
Teléfono 1:

Resto vía:

C.P.

Municipio:
696355842

Teléfono 2:
IBAN:
BIC:

DATOS BANCARIOS:

696355842

ES91

E-mail

MARCRIS1967@HOTMAIL.ES

CUENTA CORRIENTE:

CAHMESMM

Provincia

2038

1787

FRECUENCIA DE PAGO

42

Anual

3000682714

Semestral

X Mensual

TrimestralDOMICILIO DEL PRIMER ASEGURADO DE LA PÓLIZA SI ES DISTINTO DEL TOMADOR
Calle: C/ LA DILIGENDIA

Resto vía:

Nº: 4
C.P.

Municipio: MADRID

Provincia

28018

MADRID

ENVIAR DOCUMENTACIÓN Y TARJETAS A :
Calle:

Nº:

Resto vía:

C.P.

Municipio:

Provincia

DATOS SOBRE EL / LOS ASEGURADO/S
ASEGURADO 1

Parentesco

Sexo H/M: Fecha de nacimiento:

Apellidos y nombre:

MMORENO ALMAZAN, Mª CRISTINA

Teléfono 1:

696355842

Teléfono 2:

15/10/1967

Profesión

GRUPO 1: TRABAJOS SE

1ER ASEGURADO

E-mail

X NIF/CIF

MARCRIS1967@HOTMAIL.ES

Nº documento:

¿Es usted o ha sido socio de Sanitas o Bupa anteriormente?
¿Procede usted de otra compañía aseguradora?
ASEGURADO

Parentesco

Si X No
Si X No

T.R.

Nº póliza anterior
¿Cuál?Sexo H/M:

Apellidos y nombre:
Teléfono 1:

Pasaporte
02882449C

Fecha de nacimiento:

Profesión

Teléfono 2:

NIF/CIF

E-mail

Pasaporte

T.R.

Nº documento:
¿Es usted o ha sido socio de Sanitas o Bupa anteriormente?
¿Procede usted de otra compañía aseguradora?

Si
Si

No
No

Nº póliza anterior
¿Cuál?

CONTRATACIÓN DE COMPLEMENTOS
ASEGURADO 1

ASEGURADODeclaro haber contestado con veracidad todo lo consignado en esta solicitud y reconozco haber recibido
la información previa a la contratación del seguro que consta al dorso. Otorgo mi consentimiento al
mandato de domiciliación bancaria de la prima de seguro y al tratamiento de datos personales
establecido igualmente al dorso.
Si no desea recibir información comercial de SANITAS, marque en estacasilla .
Si no desea recibir información comercial de otras entidades relacionadas con SANITAS, marque
esta casilla .
Si no desea que se cedan datos a otras compañías relacionadas con SANITAS para el envío por las
mismas de información comercial, marque esta casilla

Firma del tomador / asegurado

Firma del agente / compañía

Fecha:
.

a 29 de

AGOSTO

de 2013

(El Tomadorreconoce con su firma en el anverso de su solicitud de Seguro haber sido informado en la fecha de la misma de
lo indicado a continuación en cumplimiento de lo dispuesto en el art. 60 del Real Decreto Legislativo 6/2004, de 29 de octubre
y de los artículos 104 a 107 de su Reglamento de desarrollo, aprobado por Real Decreto 2486/1998).
LEGISLACIÓN APLICABLE:
Ley 50/80 de 8 de octubre de Contratode Seguro; Real Decreto Legislativo
6/2004, por el que se aprueba el texto refundido de la ley de Ordenación y
Supervisión de los Seguros Privados y su Reglamento de desarrollo. (R.D. nº
2486/98 de 20 de Noviembre).
ENTIDAD ASEGURADORA:
SANITAS, SOCIEDAD ANÓNIMA DE SEGUROS, con domicilio social en
la C/ Ribera del Loira nº 52 (28042 Madrid, España), correspondiendo a la
Dirección General...