La Conducta

HISTORIA EDUCACIONAL
II. Datos de Filiación
Nombre :
Edad :
Sexo :
Lugar y Fecha de Nacimiento :
Colegio(s) :
Grado :
Religión :
Posición Ordinaria :
Composición Familiar :
Dirección :
Teléfono :
Referido :
III. Datos de la entrevista
Personas entrevistadas :
Atendió por :
Lugar de evaluación :
IIII. Motivo de Consulta
¿Quédificultades presenta el niño? ¿Cuándo se iniciaron? ¿En qué circunstancias, que cambios notaron? ¿Cuál es la actividad del niño frente a su problema? ¿Cuál es la actitud de usted (madre, padre, madre, etc.) frente al problema? ¿Por qué creen que se presento este problema? ¿Porque creen que se presento este problema?
¿Ha recibido el niño atención anteriormente? (tipo profesional que lo atendió,diagnostico, duración del tratamiento) ¿Qué resultados obtuvieron? ¿Está el niño actualmente con atención especializada?
IVI. Datos familiares
5.1. Datos del Padre:
Nombre :
Edad :
Lugar y fecha de nacimiento :
Estado civil :
Grado de instrucción :
Ocupación Actual :
5.2. Datos de la Madre
Nombre :
Edad :
Lugar y fecha de nacimiento :
Estado civil :
Grado deInstrucción :
Ocupación Actual :
5.3. Datos de los hermanos (de c/u)
Nombre :
Edad :
Lugar y fecha de nacimiento :
Estado civil :
Grado de Instrucción :
Ocupación actual :
Salud :
5.4. Datos de la pareja
¿A qué edad se casaron? ¿Alguno de ustedes tuvo un matrimonio anterior? ¿Tienen hijos de otro compromiso?, De tenerlo, ¿Cómo es la relación del niño consus hermanastros (as)?
En caso fueran divorciados
¿Cuánto tiempo llevan separados?, ¿El divorcio se dio en buenos términos? , ¿Cómo se dividen el tiempo para estar son su hijo?

VI. Antecedentes Médicos.
¿Hay historia de enfermedades en la familia? Si ( ) No ( )
Enfermedades mentales
* Depresión: Padre_____ Madre_____ Hermano_____ Otros _____
* Esquizofrenia:Padre_____ Madre_____ Hermano_____ Otros _____
* Psicosis: Padre_____ Madre_____ Hermano_____ Otros _____
* Paranoia: Padre_____ Madre_____ Hermano_____ Otros _____
* Fobias: Padre_____ Madre_____ Hermano_____ Otros _____

* Retardo Mental: Si ( ) No ( ) Relación con el niño______________
* Alcoholismo: Si ( ) No ( )Relación con el niño______________
* Fármaco dependencia: Si ( ) No ( ) Relación con el niño______________
* Ceguera: Si ( ) No ( ) Relación con el niño______________
* Sordera: Si ( ) No ( ) Relación con el niño______________
* Parálisis: Si ( ) No ( ) Relación con el niño______________
Antecedentes psicosomáticos:
Asma______Alergia del piel_____ Alergia respiratoria ____
Ulcera _____ Hipertensión ______ Otros_________
Enfermedades Hereditarias
* Diabetes: Si ( ) No ( ) relación con el niño_____________
* Esclerosis Múltiple: Si ( ) No ( ) relación con el niño_____________
* Epilepsia: Si ( ) No ( ) relación con elniño_____________
* Otros: Si ( ) No ( ) relación con el niño_____________
Antecedentes de dificultades escolares:
* Dislexia ___________
* Digrafías ___________
* Discalculias ___________
* Problemas de lenguaje ___________
* Problemas de atención ___________
* Problemas motores ___________
* Problemas Visomotores___________
* Problemas en discriminación auditiva ___________
* Otros ___________
VI. Periodo Prenatal y Perinatal
* ¿Tuvo alguna dificultad en la concepción? (tipo de problema).
* ¿Fue un embarazo deseado? Si ____ No ____
* ¿Tuvo algún problema durante el embarazo?
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* ¿Ingirió pastillas o fármacos durante el embarazo?...