La Espiral Hacia El Desastre

La Espiral hacia el desastre

Modelo de Frank Bird
Investigación de Accidentes, Modelo de Causalidad de Frank Bird
1. Faltas de Control.
a. Mala Organización a todo nivel

Las evidentes fallas en la estructura organizacional de la empresa origino fallas en los procesos más importantes, no se establecieron mecanismos y herramientas adecuadas para el entendimiento de la operación y losriesgos incluidos.

La política de la empresa referente a la seguridad no fue correctamente difundida y entendida por el personal que laboraba en las torres de extracción del mar del norte, una vez implementada la política de seguridad debió ser evaluada y verificada en la práctica para su total entendimiento.

No se implemento adecuadamente el comando contra incidentes, ni se divulgo a toda laorganización.

No se realizo un correcto análisis de riesgos al modificar las estructuras de la torre y no considerar los elementos adecuados para su configuración, evidenciamos que la falta de paredes contra incendios origino la mayor cantidad de muertes y la modificación de procesos principales (trabajo con gases + petróleo) no fueron considerados dentro de este análisis o si fueron consideradosno fueron tomados en cuenta.

No se realizaron las auditorias a todos los procesos operativos de las torres de extracción.

Los planes de emergencia deben implementarse y continuamente revisados, se evidencio que no existía una cultura de seguridad entre los trabajadores y mucho menos entre la alta gerencia, estos planes deben ser adecuados a la operación y diseminados a todo el personal.b. Entrenamiento y Capacitación

Los programas de entrenamiento deben ser exhaustivos y revisados de manera permanente ya que las operaciones en la torre fueron cambiando y se deben asegurar que sean adecuados a dichos cambios.

La capacitación debe ser continua y se debe asegurar el entendimiento del mismo, las evaluaciones al personal debe ser constante, los planes y procedimientos asociadosa la capacitación deben ser expuestos a constante revisión.

Los simulacros no han sido evidenciados y se pudo verificar en la falta de conocimientos, procedimientos de todas las partes involucradas, internas y externas, los simulacros debieron ser considerados como una herramienta preventiva critica y se debió cumplir como parte de la rutina en la torre.

La embarcación contraincendios quees la que se encargaría de proporcionar el apoyo a la torre Piper no se encontraba entrenada y se demostró que al actuar de manera errónea y lenta, no aporto a la extinción del incendio, por otro lado la demora en el izaje de la rampa elimino la ayuda a las personas que se encontraban atrapadas.

c. Estándares y procedimientos
Los procedimientos y estándares deben estar alineados tanto a laoperación como a las políticas de seguridad, no se debieron descuidar los procedimientos de verificación de trabajos, procedimientos de manejo de cambios ya que la configuración inicial de la plataforma fue concebida para la extracción de petróleo y se modifico para ser dual (petróleo y gas).
Los sistemas de permiso de trabajo no se encontraron entendidos por los trabajadores y a partir de ahí sepudo evitar este desastre, la falta de un procedimiento estricto y bien estructurado no permitió detectar que la bomba A estaba sin la válvula de escape.
Al no tener un procedimiento adecuado y seguro del sistema de extinción de incendios sugiere que la torre no se encontraba lista para operar, no es un estándar adecuado mantener el sistema en manual cuando el riesgo a incendios es latente, se debióimplementar un sistema de control a distancia desde la sala de control para poder reaccionar a tiempo. El cambio rutinario a control manual se convierte en un aliado de los accidentes.
Se sabía que los procedimientos en mantenimiento eran sumamente desordenados.
Los relevos entre turnos no eran presenciales, no existía una cultura de retroalimentar al relevo de todas las condiciones y...