la exelencia

SOLICITUD DE ASIGNACIÓN DE SERVICIO SOCIAL

I. DATOS DEL PRACTICANTE
ALUMNO(A):
IBARRA PARDO BRENDA JOCELYN
GRUPO:

DOMICILIO:
CONTINUACION RIO COATZACOALCOS Nº2COLONIA SANTA CLARA CHILPAN C.P:54946
TELÉFONO(S):
26052551
CORREO ELECTRÓNICO:
Brenda.joce11



@hotmail.com
CARRERA:
CORREO ELECTRÓNICO:josemariamorelosypavonvespertino@



Hotmail.com

II. DATOS DEL PROGRAMA O PROYECTO
NOMBRE:
ESCUELA PRIMARIA JOSE MARIA MORELOS Y PAVON
PERIODO
HORARIO
INICIO:

TERMINO:ENTRADA:
15:00
SALIDA:
19:00
DÍAS EN QUE REALIZARÁ PRACTICA:
CAPTURISTA
TOTAL DE HRS A ACUMULAR:
480HRS

III. AUTORIZACIÓN DEL PADRE O TUTOR.
Tultitlán, México
,2014.

Por medio de este conducto, manifestó que es mi voluntad conceder autorización para que mi hijo (a) IBARRA PARDO BRENDA JOCELYN, realice sus SERVICIO SOCIAL en elescenario real especificado en el apartado II, de acuerdo al proyecto y tiempos especificados en el apartado III.

Consciente de los riesgos normales a los que estáexpuesto(a) mi hijo(a), asumo la responsabilidad de los accidentes que pueda sufrir y que no sean provocados en el escenario real o por intermediación de sus dependientes,durante su estancia dentro de ECUELA PRIMARIA JOSE MARIA MORELOS Y PAVON.

Asimismo, hago de su conocimiento que mi hijo(a) cuenta con servicio médico en el IMSS, con númerode afiliación 15391762695.

A S U M O R E S P O N S A B I L I D A D


BEATRIZ PARDO EZQUIVEL
(NOMBRE Y FIRMA)

NOTA: ES NECESARIO FOTOCOPIAR EN ESTE MISMOFORMATO, LA CREDENCIAL DE ELECTOR DEL PADRE O TUTOR QUE FIRMA.

REVISÓ


CARLOS VACA
ASESOR DE CAMPO PROFESIONAL 1
NOMBRE Y FIRMA
ASESOR DE CAMPO PROFESIONAL 2