La Franja Amarilla
Páginas: 2 (267 palabras)
Publicado: 6 de marzo de 2013
CERTIFICACIÓN DE AFILIACIÓN BENEFICIARIO
El señor(a) TOMAS SUAREZ MARTINEZ identificado(a) con Registro Civil - NIP número 1033182561, presenta los siguientes datos referente alPlan Obligatorio de Salud POS en nuestra EPS.
Información del Cotizante
Afiliado Cotizante: Número Identificación: Fecha Afiliación dd/mm/aaaa: Estado Actual Cotizante: Fecha deRetiro (dd/mm/aaaa):
William Antonio Suarez Vasquez 98483320 01/10/2012 VIGENTES Tipo Documento: Tipo Cotizante: Razón de Estado: Cédula Ciudadanía Dependiente Al día - empleador pagoal día
Documento Aportante 860507033
Razón Social Aportante VIGILANCIA Y SEGURIDAD LIMITADA VISE LTDA
Información del Beneficiario
Afiliado Beneficiario: NúmeroIdentificación: FechaAfiliación Estado Actual Beneficiario: Fecha de Retiro
tomas suarez martinez 1033182561 01/10/2012 VIGENTES Razón de Estado: Parentesco Al día - empleador pago al díaHIJO Tipo Documento: Registro Civil - NIP
Señor Cotizante por favor verifique sus datos básicos y de ser necesario realice la actualización de los mismos comunicándose con lossiguientes teléfonos: en Bogotá: 6511000 y en el resto del país 018000120096. o enviando carta por fax al (1)3171820 Ext. 516
Se firma y expide en Bogotá D.C. a los 18 dias del mes deEnero de 2013, a solicitud del interesado.
**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACIÓN** SEÑOR USUARIO: RECUERDE QUE EL TRASLADO DE EPS ES UNMANEJO INTERNO ENTRE LAS MISMAS DECRETO 806 ART. 55-56 .
Cordialmente
Signature Not Verified
Digitally signed by ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD ORGANISMO COOPERATIVO SALUDCOOP Date:2013.01.18 18:54:12 -05:00 Reason: Autor del documento. Location: Bogotá, Colombia
ADRIANA MARIA CONTRERAS OTALORA DIRECTORA NACIONAL DE OPERACIONES Elabor Servicios en Linea
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William Antonio Suarez Vasquez 98483320 01/10/2012 VIGENTES Tipo Documento: Tipo Cotizante: Razón de Estado: Cédula Ciudadanía Dependiente Al día - empleador pagoal día
Documento Aportante 860507033
Razón Social Aportante VIGILANCIA Y SEGURIDAD LIMITADA VISE LTDA
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tomas suarez martinez 1033182561 01/10/2012 VIGENTES Razón de Estado: Parentesco Al día - empleador pago al díaHIJO Tipo Documento: Registro Civil - NIP
Señor Cotizante por favor verifique sus datos básicos y de ser necesario realice la actualización de los mismos comunicándose con lossiguientes teléfonos: en Bogotá: 6511000 y en el resto del país 018000120096. o enviando carta por fax al (1)3171820 Ext. 516
Se firma y expide en Bogotá D.C. a los 18 dias del mes deEnero de 2013, a solicitud del interesado.
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