La Globalizacion

DECLARACIÓN INFORMATIVA DE TRANSACCIONES SUJETAS AL IMPUESTO A LA SALIDA DE DIVISAS MEDIANTE INSTITUCIONES FINANCIERAS O COURIERS

IMPORTANTE: SÍRVASE LEER INSTRUCCIONES AL REVERSO
ResoluciónNo. NACDGERCGC09-00253
101 DÍA

FECHA DE LA TRANSACCIÓN AL EXTERIOR
MES 102 103 AÑO

200 IDENTIFICACIÓN DEL SUJETO PASIVO (CONTRIBUYENTE) RUC, CÉDULA O PASAPORTE DEL SUJETO PASIVO (REMITENTE)201 202 RAZÓN SOCIAL O APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DEL SUJETO PASIVO (REMITENTE)

203

CIUDAD DOMICILIO DEL REMITENTE

204

CALLE PRINCIPAL DOMICILIO DEL REMITENTE

205

NÚMERO DECALLE DEL DOMICILIO DEL REMITENTE

RUC DE LA INSTITUCIÓN FINANCIERA 206 0 0 1 207

RAZÓN SOCIAL DE LA INSTITUCIÓN FINANCIERA

300 DETALLE DEL ENVÍO DE DIVISAS RAZÓN SOCIAL, DENOMINACIÓN OAPELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DEL BENEFICIARIO 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 MONTO DE DIVISAS ENVIADAS AL EXTERIOR (USD) 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 341

CONCEPTODE ENVÍO DE DIVISAS

PAÍS DE DESTINO DEL BENEFICIARIO

PAGO DE INTERESES POR CREDITOS EXTERNOS PAGOS DE CAPITAL POR CREDITOS EXTERNOS PAGOS POR IMPORTACIONES REPATRIACIÓN DE UTILIDADESHONORARIOS POR SERVICIOS ARRENDAMIENTO MERCANTIL ARRENDAMIENTO DE BIENES INMUEBLES COMISIONES PAGOS POR MARCAS, PATENTES, DERECHOS DE LLAVE Y OTROS SIMILARES INVERSIONES EN EL EXTERIOR SEGUROS, REASEGUROSO RETROCESIONES OTROS

313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324

TOTAL DE DIVISAS ENVIADAS AL EXTERIOR (SUMAR DEL 325 AL 336)

DECLARO QUE LOS DATOS PROPORCIONADOS EN ESTA DECLARACIÓNSON EXACTOS Y VERDADEROS, POR LO QUE ASUMO LA RESPONSABILIDAD LEGAL QUE DE ELLA SE DERIVEN (Art. 101 de la L.O.R.T.I.)

FIRMA SUJETO PASIVO O REPRESENTANTE LEGAL 198 N°. CI. o Pasaporte delRemitente o Representante Legal 199 No. RUC

FIRMA CONTADOR (Sólo para obligados a llevar contabilidad) 0 0 1

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE RECEPTOR DEL ENVÍO DE LA INSTITUCIÓN FINANCIERA