La Gran Colombia

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN
LICEO DE FORMACIÓN CULTURAL PARA LAS ARTES ESTILITA OROZCO
SAN CRISTOBAL - ESTADO TÁCHIRA |
PLANILLA DEINSCRIPCIÓN |
AÑO ESCOLAR: 201___ - 201___ |
AÑO A CURSAR: _______ N° _____ |
Fecha de Inscripción: |
POR FAVOR LLENE LA PLANILLA CON CUIDADO EN LETRA MOLDE Y CON BOLIGRAFO NEGRO |
|   |FOTO 3X3 | FOTO 3X3 |
FOTO DEL REPRESENTANTE | FOTO DEL ESTUDIANTE |
|
|
1.- DATOS DEL ESTUDIANTE |
Apellidos: Moncada Guerra | Nombres: Ivana Isabel |
C.I: 25727762 | Nacionalidad: V| Sexo: F | Edad: |
|
Lugar de Nacimiento: San cristobal | Fecha de Nacimiento: 02/06/1997 |
|
Dirección donde vive: Calle 6 nº 3-20, la concordia |
|
Telf de contacto: (0426) 779-4273| Hermanos en el plantel: No | Cualtos: | Padece alguna enfermedad: No |
|
Especifique enfermedad: |
|
Toma algún medicamento?: No | Cual?: |
|
Alérgico algún medicamento?: No |Cual?: |
|
2. DATOS DEL REPRESENTANTE |
Apellidos: Guerra Daza | Nombres: Edilma Isabel |
|
C.I: 9242000 | Nacionalidad: Venezolano | Parentesco: Madre |
|
Dirección: Calle 6 nº 3-20la concordia |
|
Telf. Hab: (0276) 926-5371 | Telf Cel: (0426) 779-4273 | Trabaja?: Si | Lugar trabajo: Unidad educativa cordoba |
|
Dirección trabajo: Crra 4 con calle 4 23 de enero partealta |
|
Telef. trabajo: (0276) 347-6400 | Otro telefono de contacto: (0416) 701-9619 |
|
3.- DATOS DE MATRICULA |
Plantel de procedencia: |
Lugar: | Municipio: | Estado: |
|
4.-SITUACIÓN DEL ESTUDIANTE |
Regular: | Materia pendiente: | Doble inscripción: |
|
Repitiente: | Asignatura a cursar: |
|
5. DOCUMENTOS CONSIGNADOS (Marque con una X los documentosconsignados) |
Carpeta marrón oficio | | De no ser madre o padre, autorización de Protección del Niño Niña y Adolescente | |
Partida de nacimiento original ( ) copia ( ) | | Cancelación de...