La Historia Clínica

Páginas: 19 (4624 palabras) Publicado: 27 de octubre de 2015
Grau d’Infermeria

Fisiopatologia
Curs 2015/2016

LA HISTORIA CLÍNICA
La Historia Clínica (HC) es el conjunto de documentos relativos al proceso
asistencial y estado de salud de la persona realizado por los profesionales
sanitarios; agrupa datos e información y valoración clínica sobre la situación y
evolución de un paciente. Es un registro imprescindible para la correcta
asistencia a lospacientes hospitalizados o en régimen ambulatorio, incluye
información que puede ser necesaria en el momento de la atención o para el
futuro, en este sentido destaca el consentimiento informado, que es un
documento donde el paciente deja registrado y firmado su reconocimiento y
aceptación sobre su situación de salud y del tratamiento a que se le va a
someter, participando en la toma de decisiones delprofesional sanitario. Así
mismo en determinadas circunstancias es conveniente que se incluya otro
documento denominado voluntades anticipadas en el que la persona expresa
que tratamientos desea o no que se le apliquen en el futuro, cuando ya no
tenga la capacidad de expresarse por sí misma
La Ley General de Sanidad especifica que el paciente tiene derecho a que
quede constancia por escrito de todosu proceso en una historia clínica, así
como a recibir un Informe de Alta al finalizar su estancia hospitalaria

y al

Informe de la consulta externa. La HC es pues un documento válido tanto
desde el punto de vista clínico como legal. La documentación contenida en la
HC puede estar en formato papel pero, como en otros ámbitos de la
documentación, se han incorporado las nuevas tecnologías al diseñoy manejo
de la HC y los centros de salud disponen de diferentes modelos digitalizados;
la tendencia es a universalizar en lo posible los diseños para que la información
que contiene sea asequible e intercambiable entre todos los agentes de salud;
en este sentido el Departament de Salut de la Generalitat ha apostado por la
Historia Clínica Compartida (HC3), que pretende seguir un modelo de gestióndescentralizado e interconectado de forma que cualquier profesional autorizado
pueda

acceder

a

todo

la

información

relevante

del

paciente

independientemente de su nivel asistencial y de su ubicación geográfica. Con
datos de 2014, están conectados a la HC3 el 98% de los centros sanitarios
públicos.

Dra. Lola Andreu

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Fisiopatologia
Curs 2015/2016

Para facilitar lacomunicación entre profesionales el personal sanitario utiliza un
vocabulario particular, conocido como terminología médica, con él se busca
objetividad y precisión y se usan nomenclaturas concretas para definir
diagnósticos pronósticos o tratamientos, la OMS propone una lista codificada
de términos que entre otras ventajas facilita la explotación estadística.

Además de un lenguaje adecuado, pararealizar una HC es fundamental que el
profesional tenga un contacto directo con el paciente; en niños y personas que
tienen dificultades para expresarse puede ser necesario recurrir a familiares o
testigos que puedan aportar la información precisa. Al recoger los datos sobre
la información que se incluirá en la HC se deben tener en cuenta las
circunstancias y características del enfermo, pero esimportante seguir un cierto
orden y cada vez que se incluyen nuevos datos en la HC se registra la fecha y,
si es necesario, la hora.
Los diferentes profesionales que componen el equipo de salud (médicos,
trabajadores sociales, fisioterapeutas) suelen adaptar la recogida de datos del
paciente a sus cometidos específicos; concretamente la enfermera se guía por
un modelo conceptual (Henderson,Orem..). Existen diferentes formatos o
posibilidades de acceso dependiendo de la calificación del profesional sanitario,
pero, en general, la HC referida a problemas de salud debe contener los
siguientes apartados:


Identificación



Problema principal/ motivo de la consulta



Anamnesis



Examen físico



Pruebas complementarias (exploraciones diagnósticas)



Evolución (incluye diagnóstico,...
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