La Historia Clinica
Páginas: 23 (5687 palabras)
Publicado: 6 de junio de 2012
LA HISTORIA CLÍNICA
“El médico que no puede tomar una buena historia clínica y el paciente que no puede darla, están en peligro de dar y recibir un mal tratamiento.” PAUL DUDLEY WHITE (1886 - 1973), padre de la cardiología estadounidense.
¿Que es la historia clínica?
Es un documento legal que según la resolución 1995 de 1999 se define como un documento privado, obligatorio y sometido areserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que intervienen en su atención.
¿Quienes pueden conocer la historia clínica?
El paciente y el equipo de salud que interviene directamente en su cuidado (Son los Profesionales, Técnicos y Auxiliares del área de la salud querealizan la atención clínico asistencial directa del Usuario y los Auditores Médicos de Aseguradoras y Prestadores responsables de la evaluación de la calidad del servicio brindado).
¿Para que sirve la Historia Clínica?
* Para realizar un análisis clínico y llegar a un diagnóstico.
* Para comunicarse con otros profesionales de la salud.
* Para tener un registro del estado de salud deuna persona.
* Para realizar investigaciones epidemiológicas.
* Como soporte en un proceso legal sobre la atención a un paciente.
* Para funciones de auditoría.
* Para funciones de control interno de la institución de salud.
¿Debo escribir todo en la Historia Clínica?
La resolución 1995 de 1999 plantea: “Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamenteen la atención a un usuario, tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas, conforme a las características señaladas en la presente resolución”.
Además es importante tener en cuenta que la misma resolución plantea: “La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras,intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma”.
HISTORIA DE LA HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica tiene sus orígenes desde que Thomas Sydenham (1624-1689), sentó las bases de la medicina clínica, o sea del estudio de los síntomas y de los signos mediante laobservación y la experiencia. Sydenham es el primer médico que habla de los referentes de la enfermedad, de las señales de ésta, de los síntomas (lo que el enfermo siente) y de los signos (lo que el médico ve), y no de la enfermedad misma como la clave del diagnóstico. El propósito de Sydenham, por primera vez, fue el intento de establecer una correlación clínico – anatómica (Modelo biomédico)Poco a poco, consecuencia de lo anterior, lo subjetivo de los síntomas del enfermo intentó relacionarse con lo objetivo de los signos que identificaba el médico a través de sus sentidos (vista, oído y tacto). Surge una clasificación de las enfermedades basada en las alteraciones de los órganos internos.
Resultado de la identificación de los síntomas y de poder detectar los datos objetivos del malfuncionamiento de los órganos (signos), aparece el primer formato de historia clínica, un documento en el que podía resumirse lo dicho por el paciente y lo observado por el médico. Los descubrimientos de médicos y científicos de los siglos XVIII y XIX le permitieron al clínico precisar mejor sus observaciones, expresándolas como variables susceptibles de medición de una manera mucho más objetiva.En este aspecto mencionemos a:
Hermann Boerhaave, en la primera mitad del siglo XVII el más grande clínico del siglo de la Ilustración (5). Revivió el método hipocrático que enseñaba que el propósito principal de la Medicina era curar el enfermo (“había enfermos no enfermedades”). Sus enseñanzas se fundaron en la observación directa del paciente y no en el contenido de los libros. Ideó...
“El médico que no puede tomar una buena historia clínica y el paciente que no puede darla, están en peligro de dar y recibir un mal tratamiento.” PAUL DUDLEY WHITE (1886 - 1973), padre de la cardiología estadounidense.
¿Que es la historia clínica?
Es un documento legal que según la resolución 1995 de 1999 se define como un documento privado, obligatorio y sometido areserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que intervienen en su atención.
¿Quienes pueden conocer la historia clínica?
El paciente y el equipo de salud que interviene directamente en su cuidado (Son los Profesionales, Técnicos y Auxiliares del área de la salud querealizan la atención clínico asistencial directa del Usuario y los Auditores Médicos de Aseguradoras y Prestadores responsables de la evaluación de la calidad del servicio brindado).
¿Para que sirve la Historia Clínica?
* Para realizar un análisis clínico y llegar a un diagnóstico.
* Para comunicarse con otros profesionales de la salud.
* Para tener un registro del estado de salud deuna persona.
* Para realizar investigaciones epidemiológicas.
* Como soporte en un proceso legal sobre la atención a un paciente.
* Para funciones de auditoría.
* Para funciones de control interno de la institución de salud.
¿Debo escribir todo en la Historia Clínica?
La resolución 1995 de 1999 plantea: “Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamenteen la atención a un usuario, tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas, conforme a las características señaladas en la presente resolución”.
Además es importante tener en cuenta que la misma resolución plantea: “La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras,intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma”.
HISTORIA DE LA HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica tiene sus orígenes desde que Thomas Sydenham (1624-1689), sentó las bases de la medicina clínica, o sea del estudio de los síntomas y de los signos mediante laobservación y la experiencia. Sydenham es el primer médico que habla de los referentes de la enfermedad, de las señales de ésta, de los síntomas (lo que el enfermo siente) y de los signos (lo que el médico ve), y no de la enfermedad misma como la clave del diagnóstico. El propósito de Sydenham, por primera vez, fue el intento de establecer una correlación clínico – anatómica (Modelo biomédico)Poco a poco, consecuencia de lo anterior, lo subjetivo de los síntomas del enfermo intentó relacionarse con lo objetivo de los signos que identificaba el médico a través de sus sentidos (vista, oído y tacto). Surge una clasificación de las enfermedades basada en las alteraciones de los órganos internos.
Resultado de la identificación de los síntomas y de poder detectar los datos objetivos del malfuncionamiento de los órganos (signos), aparece el primer formato de historia clínica, un documento en el que podía resumirse lo dicho por el paciente y lo observado por el médico. Los descubrimientos de médicos y científicos de los siglos XVIII y XIX le permitieron al clínico precisar mejor sus observaciones, expresándolas como variables susceptibles de medición de una manera mucho más objetiva.En este aspecto mencionemos a:
Hermann Boerhaave, en la primera mitad del siglo XVII el más grande clínico del siglo de la Ilustración (5). Revivió el método hipocrático que enseñaba que el propósito principal de la Medicina era curar el enfermo (“había enfermos no enfermedades”). Sus enseñanzas se fundaron en la observación directa del paciente y no en el contenido de los libros. Ideó...
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