la ley

Autorización de Domiciliación de Pagos de Contado
Yo, _____________________________________ titular de la C.I. o RIF Nº _____________
con domicilio en:______________________________________________________________
y dirección de cobro en _________________________________________________________
, representado(a) por el abajo firmante autorizo al Banco________________________ a debitar
de micuenta o tarjeta de crédito__________________________________________ ,el monto de
correspondiente a la póliza Nº ___________________, de recibo Nº _________________ y con
vigenciadesde_______________ hasta ________________, con la autorización aquí establecida el
banco queda liberado de toda responsabilidad en el caso de que no tenga fondos disponibles
suficientes como consecuencia delcargo automático en cuenta o tarjeta de crédito o cualquier otra
responsabilidad en el cumplimiento de la autorización del pago.
En caso de que SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A., no logre debitarde la cuenta
por insuficiencia de fondos o cualquier otra causa ajena a su voluntad o no logre hacer el cargo
automático a la tarjeta de crédito para cobrar los recibos, se entiende que no han sidopagadas las
primas de la pólizas con autorización de domiciliación de pagos correspondiente a dichos recibos.
Así mismo declaro estar conforme con las siguientes condiciones:
a. La autorización dedomiciliación de pagos deberá estar firmada por el titular de la cuenta y el
intermediario.
b. Los recibos a ser domiciliados no podrán ser pagados en caja.
c. Acepto que la revocatoria de laautorización de domicilio de pagos, así como, cualquier reclamo
que surja de los referidos cargos serán procesados por instrucciones de Seguros Caracas de
Liberty de Mutual.
d. Declaro que lainformación y documentos aquí suministrados los cuales son: fotocopia de la
C.I./R.I.F. y fotocopia de cualquier documento que demuestre ser titular de la cuenta a debitar o de
tarjeta de crédito a efectuar...