La marea azul

Páginas: 2 (260 palabras) Publicado: 12 de febrero de 2010
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE CAMANA
Dirección de rentas – Comité de defensa Civil
Declaración Jurada De observancia de condicionesde seguridad en Defensa Civil

Señor Alcalde de la Municipalidad de Camaná
…………………………………………………………………..Identificado Con R.U.C…………………………….
DNINº…………............... Carnet Ext. Nº………………Con domicilio en…….........................................................
………………………………………Nº……..Int…………..Distrito de………………………………………………
Declaro bajo juramento que elestablecimiento por el cual estoy solicitando me otorgue la autorización de licencia de funcionamiento cuenta con las condiciones básicas en infraestructura y equipos de seguridad en Defensa Civil.Establecimiento cuyas características detallo a continuación.

Datos relativos al Tipo de Licencia y Características del establecimiento

Apertura de Establecimiento Licencia definitivaLicencia temporal periodo Meses

Establecimiento Kiosco Módulo Stand

giro deactividad………………………………………………………………………………………………………..
Nombre Comercial de Establecimiento…………………………………………………………………………………...
Área Comercial…………………………….M2 Dirección del Local: Urb.…………………………………………….
Calle o Av…………….. Nº Mza…………..Lote………… Int………….. Y /o Dpto Nº.

Almacenamiento, uso o comercialización deproductos tóxicos e inflamables; Si No Condición del local:

Propio Alquilado Nombre del Arrendador ………………………………………………………………....

Datos Relativos a lascondiciones de Seguridad en Defensa Civil

Botiquín Señalización de Seguridad Extintor capacidad Kilos Pozo Tierra

ConductoresEléctricos Llaves Panel eléctrico Luces de Puertas de escape...
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