la musica

NIT.800088702

IPS Atiende:
NIT.
IPS Afiliado:

Nombre ROSA INES PASTOR AGUDELO
ENFERMEDAD GENERAL
Tipo

Medicamento:
Dosificación:

Código Dx: E109

Prescribe: FUNDACION SANTA FE DE BOGOTA
Dosificación:

Grupo Ingresos: A
Valor: 2300

Edad: 68 A?os

Identificación

NI 860037950

RAF:

(3 de 3)

Inicio
jul 18 de 2013
Fin Tratamiento:
oct 26 de 2013
Renovacioncontinua

Registro:

ACIDO ACETIL SALICILICO 100 MG TABLETA (5004) Vía Admon: ORAL

Prescribe: FUNDACION SANTA FE DE BOGOTA
Dosificación:

Identificación: CC 41336255
Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA
Cantidad: 60 TABLETAS

1 TABLETAS cada 24 Horas durante 30 Dias

Medicamento:

Fórmula: 66666-10102510
Fecha expedición: oct 17 de 2013

ATORVASTATINA 40 MG TABLETA (280054) Vía Admon:ORAL

2 TABLETAS cada 24 Horas durante 30 Dias

Medicamento:

Página 1 de 2

Generada desde internet

(66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET
811007832
(2640) IPS CENTRO AMBULATORIO GUSTAVO ESCALLON

Cantidad: 30 TABLETAS

Identificación

NI 860037950

RAF:

(3 de 3)

Inicio
jul 18 de 2013
Fin Tratamiento:
oct 26 de 2013
Renovacion continua

Registro:

ENALAPRIL 20MG TABLETA (7039) Vía Admon: ORAL

1 TABLETAS cada 12 Horas durante 30 Dias

Prescribe: FUNDACION SANTA FE DE BOGOTA
Recomendaciones:

Cantidad: 60 TABLETAS

Identificación

NI 860037950

RAF:

(3 de 3)

Inicio
jul 18 de 2013
Fin Tratamiento:
oct 26 de 2013
Renovacion continua

Registro:

Señor Usuario: las siguientes entregas de fórmula las puede hacer ingresando awww.epssura.com.co en la opción: 'Renovación de Fórmulas de medicamentos'
digitando sus datos personales y el código: 353116
USUARIO INTERNET
Transcribe:
2222222
Teléfono:
Registro:

11111

Identificación:
Imprime: INTEIPSA

CC 11111111111
F.Impresion: oct 17 de 2013

IPS: SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET
DEMPOS MADRID CARRERA 22N 6-03 DROGUERIA CENTER PHARMA Tel: 3143019297
Punto deEntrega:
Fecha Entrega:

Sello:

Firma Afiliado:__________________

Cedula:

Tel:

Firma:

I625537950F131017I413386

* Si deja vencer su fórmula debe pedir nuevamente cita con el médico de familia
oct 27 de 2013
Esta orden es valida hasta el
Recuerde presentar esta fórmula en su próxima consulta o transcripción de medicamentos
Si los medicamentos prescritos tienen un costo menoral de su Cuota Moderadora, le recomendamos pagar el valor comercial

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NIT.800088702

IPS Atiende:
NIT.
IPS Afiliado:

Nombre ROSA INES PASTOR AGUDELO
ENFERMEDAD GENERAL
Tipo

Medicamento:
Dosificación:

Código Dx: E109

Prescribe: FUNDACION SANTA FE DE BOGOTA
Dosificación:

Fórmula: 66666-10102510
Fecha expedición: oct 17 de 2013Identificación: CC 41336255
Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA

Grupo Ingresos: A
Valor: 2300

Edad: 68 A?os

OMEPRAZOL 20 MG CAPSULA DURA (8051) Vía Admon: ORAL

1 CAPSULAS cada 24 Horas durante 30 Dias

Medicamento:

Página 2 de 2

Generada desde internet

(66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET
811007832
(2640) IPS CENTRO AMBULATORIO GUSTAVO ESCALLON

Cantidad: 30 CAPSULAS

IdentificaciónNI 860037950

RAF:

(3 de 3)

Inicio
jul 18 de 2013
Fin Tratamiento:
oct 26 de 2013
Renovacion continua

Registro:

METFORMINA CLORHIDRATO 850 MG TABLETA (8076) Vía Admon: ORAL

1 TABLETAS cada 24 Horas durante 30 Dias

Prescribe: FUNDACION SANTA FE DE BOGOTA
Recomendaciones:

Cantidad: 30 TABLETAS

Identificación

NI 860037950

RAF:

(3 de 3)

Inicio
jul 18 de2013
Fin Tratamiento:
oct 26 de 2013
Renovacion continua

Registro:

Señor Usuario: las siguientes entregas de fórmula las puede hacer ingresando a www.epssura.com.co en la opción: 'Renovación de Fórmulas de medicamentos'
digitando sus datos personales y el código: 353116
USUARIO INTERNET
Transcribe:
2222222
Teléfono:
Registro:

11111

CC 11111111111
F.Impresion: oct 17 de 2013...