la pelota no entra por azar


Separata del libro “Tratado de Medicina Interna. Farreras-Rozman”
ISBN Obra completa: 84-8174-357-7
© 2004 Ediciones Harcourt, S. A. Velázquez, 24, 5.º Dcha. 28001 Madrid.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
J. A. Barberà y M. G. Cosío

Concepto y terminología
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un proceso que se caracteriza por una limitación permanente delflujo aéreo causada por anormalidades de las vías aéreas y del parénquima pulmonar en forma de enfisema. Los pacientes con EPOC siempre presentan limitación u obstrucción al flujo aéreo, aunque ésta puede variar en el curso de la enfermedad e incluso mejorar con la administración de broncodilatadores. El término EPOC es preferible a los de bronquitis crónica o enfisema, porque engloba a éstos ydescribe mejor la enfermedad obstructiva que se observa en los fumadores. La bronquitis crónica se define en términos clínicos por tos y expectoración durante más de 3 meses al año, por más de 2 años consecutivos. La bronquitis crónica por sí sola no es causa de obstrucción al flujo aéreo, por lo que es preferible reservar este término para designar el cuadro clínico de aquellos pacientes que nopresentan obstrucción al flujo aéreo. El enfisema se define en términos anatomopatológicos por el agrandamiento anormal de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, que se acompaña de destrucción de la pared alveolar, sin fibrosis manifiesta. Aunque el enfisema está presente en la mayoría de los pacientes con EPOC, su diagnóstico no es clínico y su presencia tampoco explica todas lasalteraciones fisiopatológicas de la EPOC. Por ello, tampoco es aconsejable usar el término enfisema para definir el proceso obstructivo de los fumadores.
Es importante diferenciar la EPOC de otras enfermedades que cursan con obstrucción al flujo aéreo, dado que la etiología, la fisiopatología y el curso evolutivo son distintos. La EPOC se distingue del asma bronquial en que, una vez establecidala enfermedad, no existen períodos en los que la obstrucción al flujo aéreo remita completamente. Las enfermedades obstructivas cuya etiología es conocida, o cuya anatomía patológica es específica, como es el caso de la bronquiectasia, la fibrosis quística o la bronquiolitis obliterante, deben considerarse separadas del concepto de EPOC.
Factores de riesgo
   Consumo de tabaco. El tabacodesempeña un papel extraordinariamente importante en la EPOC, dado que el 80-90% de los pacientes son fumadores o lo han sido. Asimismo, la mortalidad por EPOC es 15 veces superior en los fumadores que en los no fumadores. Estudios de seguimiento de la función pulmonar han demostrado que los no fumadores, exentos de cualquier otra enfermedad respiratoria, a partir de los 25 años experimentan una caídaen el FEV1 de unos 35 mL/ año, atribuible al envejecimiento natural del pulmón. En los fumadores esta caída es algo superior, de unos 50 mL/año. Sin embargo, existe un grupo de fumadores predispuestos a desarrollar EPOC, en los que la pérdida de la función respiratoria es notablemente superior, descendiendo el FEV1 unos 100 mL/año (fig. 93.1). En este último grupo, el FEV1 alcanza valores muy bajosa partir de la quinta o sexta década de la vida, momento en el que se establece el diagnóstico de EPOC, pero en el que la enfermedad ya está muy avanzada, existe disnea incapacitante y la mortalidad es elevada. Los pacientes que abandonan el consumo del tabaco consiguen reducir el ritmo de deterioro de la función respiratoria, sin llegar a normalizarla por completo, y tienen una supervivenciamayor. De estos datos se desprende que si bien prácticamente todos los casos de EPOC están asociados al consumo de tabaco, no todos los fumadores desarrollan una EPOC, ya que sólo el 15-20% de ellos llegan a padecer la enfermedad. Los mecanismos que determinan esta distinta predisposición no son bien conocidos.
Se ha sugerido que factores como la exposición laboral, la contaminación atmosférica,...