La psicologia

ANEXO 1

PERSONA NATURAL


FORMULARIO ÚNICO DE INSCRIPCIÓN PARA EL PROGRAMA DISTRITAL DE ESTÍMULOS 2011


Nota: Lea con detenimiento, diligencie en su totalidad este formulario y fírmelo. En caso contrario implicará su descalificación para participar en esta Convocatoria.
Antes de diligenciar el presente formulario de inscripción se recomienda leer con detenimiento el numeral 3.2 Sobrela Documentación de la cartilla de convocatoria del Programa Distrital de Estímulos.


. Información general

Fecha de inscripción: Día: _____ Mes: ____________ Año: _____

Nombre de la convocatoria en la que participa: ____________________________________

Nombre del concurso en el que participa: ________________________________________

Nombre de la propuesta que presenta:__________________________________________


. Información del concursante

Nombres y apellidos de la persona natural (concursante):




Seudónimo (si aplica): ________________________________________________________


Tipo de Identificación: CC: ___ CE: ___ Número: _____________ de: ________

Fecha de Nacimiento: día: ___ Mes: ____________ Año: _____ Sexo: F: ___ M:_ ___

Ciudadde nacimiento: ________________________________________________________


Ciudad de Residencia: _________________ Localidad: _____________________________

Dirección de residencia: ______________________________________________________

Estrato del lugar de residencia: ________________________________________________


Teléfono fijo: __________________ Teléfono celular:______________________________

Correo electrónico: _________________________________________________________

Página Web, vínculo o blog: __________________________________________________

Grupo poblacional al que pertenece:

|ROM | |
|Mujeres | |
|Afros ||
|Raizal | |
|Comunidad Indígena | |
|LGTB | |
|Población en situación de | |
|discapacidad | |
|Población en situación de | |
|desplazamiento| |
|Población campesina | |
|Reinsertado | |
|Ninguno | |

Declaraciones expresas del Concursante

Por medio del presente documento hago las siguientes manifestaciones, declaraciones y autorizaciones expresas:

Manifiesto queconozco y acepto todos los requerimientos, especificaciones y obligaciones que se derivan del presente concurso al que me inscribo y declaro que no estoy inhabilitado para participar.
Sobre los Derechos de autor

Manifiesto que, bajo mi responsabilidad, me obligo a dar cumplimiento a las normas de protección a los derechos de autor y derechos conexos en relación con todas y cada una de las obrasliterarias y artísticas, interpretaciones o ejecuciones artísticas y/o fonogramas, que formen parte de mi propuesta.

Autorizó a la Secretaría Distrital de Cultura, Recreación y Deporte y/o a sus entidades adscritas, o a quien éstas designen, para la reproducción, comunicación y ejecución pública, por el medio que requiera el tipo de obra, con fines únicamente promocionales de divulgación,elaboración y mantenimiento de la memoria colectiva, con la suscripción de este documento, por un tiempo no superior a cuatro (4) años.

Me comprometo a celebrar con la Secretaría Distrital de Cultura, Recreación y Deporte y/o a sus entidades adscritas las respectivas licencias de uso y/o cesión de derechos a que hubiere lugar, en virtud del premio que me sea otorgado en el evento que resulte...