La Salud

Servicios de Salud del Estado de Colima
Hospital Regional Universitario
HISTORIA CLINICA

21 de febrero de 2012


FICHA CLINICA

Nombre: Celina Alejandra Anguiano Sánchez
Edad: 25 años
Sexo: femenino
Estado Civil: unión libre
Lugar de origen: Colima, Col.
Lugar de residencia: Villa De Alvarez, Col.
Ocupación: empleada de centro comercialReligión: católica

SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES
• Dolor y ardor en cuadrante superior derecho del abdomen.

PRINCIPIO Y EVOLUCION DEL PADECIMIENTO

Paciente femenino de 25 años de edad, refiere que desde el día 17 de febrero a las 7:00am, siente un dolor de tipo colico, continuo, de mediana intensidad, que inicia debajo del reborde costal derecho y se irradia hacia la escapula del mismo lado. Lapaciente refiere que el dolor comenzó después de ingerir alimentos con abundante grasa y refresco. Horas mas tarde, refiere haber presentado vomitos en 4 ocasiones, el ultimo de ellos 2 hrs antes de ser ingresada al hospital, con apariencia verdosa (sic.)
Refiere exacerbación del dolor al colocarse en decúbito dorsal. La paciente hace énfasis en haber seguido la sugerencia de su vecina, al tomarbutilhioscina 10mg.
A todo lo anterior es llevada a urgencias el mismo dia sábado alrededor de las 8:00pm, en donde le administran ketorolaco 30mg IV, posteriormente es ingresada a piso alrededor de la 1:00am hrs del domingo 18 de febrero, donde continua bajo observación y es manejada como probable pancreatitis.
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ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES

• Abuela materno con HTA
• Tiapaterna con HTA
• Tia materna y tia paterna con DM2





ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Producto de gesta 1 de 3 hermanos, obtenido por cesarea, pesó aprox. 3000Kg y , no recibió lactancia materna, dado que fue alimentada con formula. Refiere tener esquema de vacunación completo. Se desenvuelve de manera adecuada, con desarrollo mental normal, escolaridad máxima con preparatoriaterminada. La paciente indica que tiene una dieta balanceada, incluye verduras, frutas, cereales y pastas de 3 a 4 veces al día. También incluye licuados, jugos naturales y en pocas ocasiones refresco.
Niega tabaquismo, alcoholismo, toxicomanías y cualquier otra farmacodependencia. Pertenece al grupo sanguíneo A Rh positivo.
. Tiene 1 perro y aves como mascotas. La paciente presenta buenaaspecto general, con habitos de higiene adecuados, baño 2 veces al dia y cambio de ropa diario, actualmente comparte habitación con su pareja. Cuenta con todos los servicios básicos.
Actualmente la px presenta embarazo con 13 semanas de gestación.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Refiere haber padecido varicela durante la infancia, infecciones bacterianas frecuentemente en tracto respiratorio.Niega haber tenido hemorragias, paludismo, transfusiones, tatuajes, alergias, enfermedades venéreas, hace 7 años presento un traumatismo en pierna derecha sin fisuras ni fracturas, .. Niega. DM, hipertensión, transfusiones, eventos quirúrgicos, niega hepatitis.

MENARCA: 13 años. NO. DE PAREJAS SEXUALES: 2
RITMO: irregular. LACTANCIA MATERNA: negada.
IVSA: 20 años.
G: 2 P:1 A: 0 C: 0 O: 1 estado actual: embarazo con 13 sdg
MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR: Ninguno.


INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Digestivo:
Refiere pirosis, nauseas eventualmente, con 1 a 2 evacuaciones por día, con calibre, consistencia y color normales, paciente refiere estreñimiento por las mañanas, refiere también disminución del apetitosin perdida de peso aparente. en el ultimo mes. Niega halitosis, disfagia, hematemesis, pujo, tenesmo, prurito anal, melena y acolia.

Respiratorio:
Niega obstrucción nasal, epixtasis, acufenos, disfonía, fosfenos, tos, cianosis, hemoptisis, fiebres. Refiere disnea de pequeños esfuerzos con predominio pospandrial, sin llegar a causar mayores molestias.

Circulatorio:
Niega hormigueos,...