la teoria del hombre y su homosexualidad

Grupo Nacional Provincial, S.A.B.
Av. Cerro de las Torres 395, Colonia Campestre Churubusco
c.p. 04200, México D.F. Tel. 5227 3999. www.gnp.com.mx

Siga

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Consentimiento Individual delSeguro de Indemnización Garantizada por Accidente Colectivo
solicitado a Grupo Nacional Provincial S.A.B. por la colectividad a la que pertenezco
constituido con el personal activo de:

No. de pólizaFecha

No. de certificado
día

Sírvase escribir con letra de molde o de ser posible con máquina de escribir

mes

año

0 1 0 9 2 0 1 4

Contratante o razón social

COLEGIO DEEDUCACION PROFESIONAL TECNICA DEL ESTADO DE GUANAJUATO
Datos del solicitante
Apellido paterno

Apellido materno

LOPEZ

Nombre(s)

SALDAÑA

JESUS GUADALUPE
Fecha en que inició sus actividadesFecha de alta en el Colectivo
dentro de la empresa

Fecha de nacimiento

Estado civil

día

SOLTERO (A)

mes

año

día

mes

año

día

mes

año

0 1 0 9 2 0 1 4

2 3 0 2 1 99 8

Ocupación (detalle puesto y labores)

Sueldo base mensual

Si se aseguran los dependientes económicos anotar los siguientes datos
Nombre completo

Sexo

Fecha de nacimiento
díames

Parentesco con el asegurado principal

año

% de Suma Asegurada

Parentesco

Beneficiario para la cobertura de muerte accidental (ver recomendaciones al reverso)

MARCELA SALDAÑA SILVAMADRE

100%

.
.
Requisitar en caso de contratar la cobertura de Siga® Profesionales
Mis labores consisten en
Horario de trabajo
Supervisar labores
Servicio de seguridad
Realizar laboresmanuales
usando máquinaria

Las realizo en

Realizar labores manuales sin
usar maquinaria

Matutino

Oficina

Vespertino

Taller

Otro

Nocturno

Tiendas

Mixto

ExteriorOtro

Otro

Labores administrativas

Viaja
Sí

No

No. de viajes al año

El Solicitante manifiesta que le fue explicado el contenido de las Condiciones Generales del Contrato de Seguro,...