la vida

ESCUELA CONCILIACIÓN VERANO 2014
FICHA MÉDICA
Nombre y Apellidos del niño/niña:

Edad:

Datos SOCIO-SA ITARIOS. Completa todas las casillas aunque la respuesta sea negativa.
Marca con una“X”.
SÍ

O

ESPECIFICA TIPO

Alérgico/a a MEDICAME TOS
ALERGIAS ambientales
AFECCIO ES frecuentes
Sigue TRATAMIET O en la “Escuela de
Conciliación Verano 2014”

Datos UTRICIO ALES. Completatodas las casillas aunque la respuesta sea negativa. Marca
con una “X”.
SÍ

O

ESPECIFICA los alimentos que O PUEDE TOMAR

CELIACO
DIABÉTICO
ALERGIAS ALIME TARIAS
OTRAS DIETAS ESPECÍFICASDatos FÍSICOS. Completa la casilla aunque la respuesta sea negativa. Marca con una “X”.
SÍ

O

En caso de existir alguna limitación, ESPECIFICA cuál
y su causa

Puede realizar cualquieractividad física con normalidad

OTROS DATOS DE I TERÉS que desee constatar:

Firma del Padre y /o Madre / Tutor/a o Representante Legal:

En cumplimiento del artículo 5, 6 y 11 de la Ley 15/1999,de Protección de Datos de Carácter Personal, por el que se regula el derecho de información
y la solicitud del consentimiento para la recogida y tratamiento de datos, se exponen los siguientesextremos: Los datos de carácter personal que Ud
facilita se incorporarán a un fichero denominado “MUJER”, cuyo titular es el Ayuntamiento de Las Torres de Cotillas con una finalidad de gestiónadministrativa y económica del servicio de Mujer del Ayuntamiento de Las Torres de Cotillas, en concreto la de las actividades educativas, de ocio y
tiempo libre para niños y niñas realizadas mediante lasEscuelas de Vacaciones y Escuela de Verano. Solicitamos el consentimiento expreso del padre
y madre o tutores para el tratamiento de los datos de los y las menores, así como a los especialmenteprotegidos que hacen referencia a salud, y que
pueden ser necesarios para casos de avisos y emergencias, así como para el seguimiento médico o farmacológico de los alumnos y alumnas en casos
médicos...