Laboratorio


Universidad de San Carlos de Guatemala
Unidad didáctica de semiología I
Dr. Arnoldo Saenz.






Laboratorio No.1: reconocimiento del expediente pediátrico e historia clínica pediátrica





Rony Estuardo Vielman Ramirez
Grupo: 14
201220080
Día: lunes.



1) Enumerar los componentes del expediente clínico.

1. Una hoja de control, en este caso de la temperatura.
2.Ordenes médicas.
A. Bitácora del paciente.
B. Evolución del paciente.
C. Traslado del paciente.
3. Ingreso, historia clínica.
4. Control de medicamentos.
5. Notas de enfermería.
6. Exámenes clínicos.
7. Datos del paciente.

2) Enumerar los componentes de la historia clínica.

1. Datos generales.
2. Motivo de consulta.
3. Historia de la enfermedad actual.
4. Antecedentes fisiológicos.A. Prenatales.
B. Natales.
C. Postnatales.
D. Crecimiento y desarrollo.
E. Alimentación.
F. Inmunización.
G. Hábitos.
5. Antecedentes patológicos.
A. Familiar.
B. Médicos.
C. Quirúrgicos.
D. Traumáticos.
E. Alergias.
F. RS.
6. Perfil social.
7. Examen físico.
8. Nuevos puntos.
A. Hemocultivos.
B. Rx tórax.
C. I.C.
9. Plan terapéutico.
10. Plan educacional.
11. Comentario.3) Transcribir la historia clínica.
Masculino 10 años
27/3/2013
Dra. Perez.
Dra. Rodas.
Ingreso
Datos generales:
Masculino 10 meses, hijo número 2 de 2 con madre de 24 años, ama de casa, alfabeta, padre de 27 años, trabaja, alfabeto, unidos, protestante, origen San Marcos, residencia capital.
Motivo de consulta:
Tos de 5 días de evolución.
Historia de la enfermedad actual:
Madre depaciente refiere que hijo hace 8 días inicio con nauseas asociado a fiebre de Diclofenaco (0.5 mj/kg), sigue persistiendo y hace 5 días inicio con tos sea no analizante, de predominio nocturno, acude a centro de salud decide preinscriben amboxol y claudín, no recuerdan dosis, no ve mejoras y decide consultar.
Antecedentes fisiológicos
Prenatal: control prenatal “fuentes católicas” con un número de15 citas, 3 ultrasonidos normales, no hemorragia, infección vaginal en el 3er trimestre, no recuerda nombre de ovulo.
Natales: nace en centro de salud, a término producto de parto espontaneó, nace y respiro espontaneó. Peso: 6 libras 6 onzas.
Postnatales: sin complicaciones.
Crecimiento y desarrollo:
Fija mirada: 1 mes.
Sonrisa social: 2 meses.
Sostiene cuello: 7 meses.
Sostiene tórax: 8meses.
Aun no se para con apoyo.
Alimentación: lactancia materna exclusiva a los 5 meses, luego ablabación con papillas. Actualmente NAN2, TUA 3 de 6 onz. cada una al día, fruta, verdura, pollo 2 veces a la semana, no presenta carmé.
Hábitos:
Micción: 7 veces por día.
Defeca: 2 veces por día.
Alimentación: 6 veces al día.
H.S: más menos 12 horas al día.
Baño: cada 2 días.Antecedentes patológicos
Familiar: madre no refiere.
Médicos: madre no refiere.
Quirúrgicos: madre no refiere.
Traumáticos: madre no refiere.
Alergias: madre no refiere.
RS: madre no refiere.
Perfil Social
Viven en casa alquilada, paredes de block, techo de terraza, piso cerámico, con servicios básicos, cocina con gas, no mascotas.
Examen físico
W: T:
P/E;P/T; T/E
Fc: 120x Fr: 60x T: 37°C sc: 93%
Dans 3 pts (O2 Ert Fr)
Alta, active, ojos púpila iso urea y fotomécanica, náuseas húmedas, nódulos en el cuello, sineticos con adropticos, tórax expandible, sulica, puliceus, tos, disminución de la respiración. Abdomen benigno. Exhibición de algunos síntomas. Neurología causales.
Nuevos puntos
Hemocultivos: Hb: 12,Hct: 35.6, plag: 419, GB: 15,900  N: 71%, L: 17%, M: 7.8%.
Rx tórax: ACP, rotar hacia la izquierda. Se observa lucidez apiccx aguda, no usar óseas de tejido blando.
I.C: neumonía bacteriana.
Plan terapéutico
Ver órdenes de informante.
Plan educacional
A la madre.
Comentario
Paciente padece de tos con 5 días de evolución en historia, sin antecedentes de problemas. Al signo de Dan. 3 pts...