Lacomba avellán, juan antonio (1979: la crisis española de 1917, madrid, ciencia nueva

Nº

PAV10/00683

R.D.(*): baf3a04a323dd2ff67e3769ea3037ee7f76180d3
(*) Resumen Digital con algoritmo SHA-1

Programa de recuperación y utilización educativa de pueblos abandonados (periodoestival)
DATOS IDENTIFICATIVOS DE LA SOLICITUD Solicitante
Nombre Primer apellido Segundo apellido Tipo documento Documento Correo electrónico Teléfono móvil Teléfono fijo Fecha de nacimiento DomicilioCódigo Postal Localidad Provincia / comunidad Estudios que realiza En el centro docente MARIA GARCIA SALVADOR NIF 48724299H maria_051293@hotmail.com 637930946 966387324 05/12/1993 WENCESLAO FERNANDEZFLOREZ Nº15 1º DERECHA 03005 ALICANTE ALICANTE - COMUNIDAD VALENCIANA 1º BACHILLERATO 8 DE MARZO

Datos de participación
¿Ha participado alguna vez en esta actividad? En el pueblo Año departicipación Centro al que desea asistir (Priorizar) Turno al que desea asistir ¿Es beneficiario de muface? (solo rellenar si solicita el turno de Muface) Granadilla - Búbal - Umbralejo 1er turno SecundariaNo (5 - 17 julio) No

A cumplimentar por la administración
Nota media Participación 6

DATOS MÉDICOS Y AUTORIZACIONES
¿Es alérgico? Especifique ¿Toma alguna medicina? Especifique No NoAutorización paterna (Alumnos menores de edad)
D/Dña MARIA DEL PILAR SALVADOR QUIÑONES Documento 52517142T Autorizo a mi hijo/a a participar en el programa de recuperación de pueblos abandonados y a quereciba atención médica en caso necesario Lugar y fecha Firma del padre, madre o tutor csv: 20407783260108090398108

Alumnos mayores de edad
Manifiesta su conocimiento de que en el caso de que seprodujera algún incidente que aconsejara la interrupción de su participación en el Programa, abandonará el mismo antes de la fecha prevista Lugar y fecha Firma del alumno/a

Ejemplar para registro23/04/2010

Pag: 1

Dirª. Gral. de Evaluación y Cooperación Territorial. Sub. Gral. de Alumnos, Participación e Igualdad. C/ Los Madrazo 15,17 28071 - Madrid

DATOS ACADÉMICOS
-

Ejemplar...