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Presentación del paciente

Paciente que ingresa al servicio de UTIM (unidad de cuidados intermedios) por dificultad respiratoria.
Los siguientes cuadros determinaron su internacion: dolor de cabeza, mareos, visión borrosa, hipertensión, dice sentirse fatigada, con debilidad muscular, padece convulsiones, anemia por momentos confundida y que por eso se la pasa todo el día en cama.
Carece detodas las piezas dentales, refiere haber perdido mucho peso y su delgadez es notoria, su piel al tacto es fría, reseca de color pálido y con dedos en ambas manos con poco relleno capilar enlentecidos.
Tiene antecedentes de problemas cardiacos, convulsiones, insuficiencia, infección e incontinencia urinaria, dificultad para respirar, dolor en las articulaciones; dice vivir sola.Valoración del paciente:

Nombre: M. R
Edad: 54 años
Nacionalidad: Argentina; Localidad: Quilmes

Ingreso:
· Forma: inducida
· Motivo de ingreso: dificultad respiratoria
· Fecha de ingreso: 24/05/13

Antecedentes personales:

Cardiopatías
Hipertensión arterial
Epilepsia
Insuficiencia renal crónica
Dificultad respiratoria














Datosobjetivos:

Diagnostico medico: paciente derivada por dificultad respiratoria, deshidratada, edema en miembros inferiores, abdomen blando, saturación de oxigeno 80/90, ruidos aéreos positivos, síndrome urémico por insuficiencia renal, síndrome de estrés respiratorio, radiografía de tórax.

Datos de la entrevista y observaciones:

Carece de todas las piezas dentales, delgadez, su piel al tactoes fría, reseca de color pálido y con dedos en ambas manos cianóticos, presenta consistencia edematosa en extremidades superiores e inferiores, dificultad para respirar y realizar una inspiración profunda.

Signos vitales.

T/A: 110/80 mmHg.
F.C: 84 latidos por min., ritmo irregular
F/R: 14 respiraciones por min., profundidad disminuida
Temperatura: 36,4ªC

Otros datos: ObservacionesCabeza:
Normo céfalo
Higiene deficiente

Cabello:
Cabello bien distribuido
Grueso, graso y opaco con presencia de caspa


Piel:

Color: pálida y cianótica en dedos de ambas manos
Fría
Deshidratada

Cara:
Forma simétrica
Piel deshidratada

Ojos:
Visión borrosa
Simétricos

Boca:
Simétrica
Carente de todas las piezas dentales

Lengua:
Húmeda con papilas enrojecidas

Cuello:Simétrico
Sin aumento del volumen de ganglios

Tórax y abdomen:
Simétricos
Disminución en los movimientos respiratorios, (sin posibilidad de realizar inspiración profunda)
F/R: 14 res/p min. FC.: 86 x`
Abdomen blando

Extremidades superiores:
Simétricas
Con presencia de edemas en muñecas

Extremidades inferiores:
Edemas en tobillosDatos subjetivos.

Dolor de cabeza recurrente, mareos, visión borrosa, padece convulsiones anemia, fatiga, debilidad muscular, problemas cardiacos y problemas para orinar.

Valoraciones:

a) según dominios, clases y diagnósticos.

Domino 1. Promoción de la salud
Clase 2. Manejo de la salud: 00163- Disposición para mejorar la nutrición.

Dominio 2. Nutrición
Clase 1. Ingestión: 00103-Deterioro de la deglución
Clase 5. Hidratación: 00027- Déficit del volumen de líquidos

Dominio 3. Eliminación
Clase 1. Sistema urinario: 00016- Deterioro de la eliminación urinaria
00018- Incontinencia urinaria refleja

Dominio 4. Actividad / Reposo
Clase 1. Reposo / Sueño: 00095- Deterioro del patrón del sueño
Clase 2. Actividad / Ejercicio:00085- Deterioro de la movilidad física
00090- Deterioro de la habilidad para la traslación
00088- Deterioro de la deambulación
00097- Déficit de actividades recreativas





00109- Déficit del...